2021年美国胃肠病学会《上消化道溃疡出血的管理指南》解读

2021
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中国全科医学
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邱嘉裕,徐珺,潘晓林. 2021年美国胃肠病学会《上消化道溃疡出血的管理指南》解读[J]. 中国全科医学,2021,24(36):4549-4554. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.055.

作者:邱嘉裕,徐珺,潘晓林

通信作者:潘晓林,副主任医师,硕士生导师;单位:南昌大学第一附属医院消化内科

2021年5月美国胃肠病学会发布了《上消化道溃疡出血的管理指南》,其在2012年指南的基础上进行了更新,主要涉及上消化道出血(UGIB)患者的初始管理、内镜检查前的药物治疗、内镜治疗及内镜止血后的抑酸治疗方面,本文对上述内容均进行了详细地解读与分析,并结合国内最新相关指南进行对比,以期为临床处理UGIB提供参考。

一.UGIB患者的初始管理

1.风险分层:对于因UGIB到急诊科就诊,被归类为极低风险〔极低风险定义为出现住院或死亡结局假阴性率≤1%的风险评估分数,如Glasgow-Blatchford评分(GBS)=0~1分〕的患者,建议急诊出院后接受门诊随访管理,而不是入院治疗(极低质量证据,有条件推荐)

2.输血:最新国内外指南均推荐UGIB患者采用限制性输血策略,并且对于有心血管疾病的患者,建议适当提高输血阈值。

二.内镜检查前的药物治疗

1.建议UGIB患者在内镜检查前静脉滴注红霉素(极低质量证据,条件下推荐);

2.对于内镜检查前PPIs的使用,基于不同目标受益,推荐意见并不一致(对于改善临床预后方面,目前尚无确切证据;对于改善内镜表现及减少内镜干预需求方面,则推荐使用),所以需要更多大样本及高质量研究进一步探索。

三.内镜检查时机

建议因UGIB入院或住院观察的患者在就诊24 h内接受内镜检查(极低质量证据,条件下推荐)。目前,对于血流动力学不稳定患者国内外指南均推荐生命体征稳定后再考虑急诊内镜检查,但对于血流动力学持续不稳定或难以在短时间内纠正者,是否需在积极抗休克治疗下尽快行急诊内镜检查目前依据不足,需要更多临床研究探究。

四.内镜治疗

1.对于溃疡所致UGIB伴喷射性出血、活动性渗血和无出血的血管裸露患者,推荐进行内镜下止血治疗(中等质量证据,强推荐),且目前对于ForrestⅡ a及以上溃疡出血均建议积极内镜治疗,并具有确切的临床受益。

2.对于溃疡所致UGIB伴附着血凝块(抗剧烈冲洗)患者的内镜治疗,无法提出支持或反对的建议。

3.对于溃疡引起的UGIB患者,建议使用双极电凝术、热探头或注射无水乙醇进行内镜下止血治疗(中等质量证据,强推荐)。目前热凝固及注射组织硬化剂均是临床推荐的内镜止血方法,但具体措施需要根据内镜医师的操作习惯及患者受益最大化进行选择。

4.对于溃疡引起的UGIB患者,建议使用止血夹、氩离子凝固术或软单极电凝术进行内镜下止血治疗(极低至低质量证据,条件性推荐)。具体止血措施需要根据出血病灶特点及内镜医师的操作习惯进行选择,并以UGIB患者受益最大化为最终目标。

5.对于溃疡引起的UGIB患者,不建议单独注射肾上腺素,而应与其他止血方式联合使用(极低至中等质量证据,强推荐),但联合使用时的先后顺序目前尚无明确推荐意见,需要更多临床研究进一步探究。

6.对于溃疡引起的活动性UGIB患者,建议使用止血粉TC-325进行内镜下止血(极低质量证据,条件下推荐)。目前国外指南推荐将其用于常规止血方法难治的持续活动性出血,而国内受限于不易获得性及高费用,导致临床运用较少,因此指南暂缺乏止血粉使用的明确建议。

7.对于内镜止血成功后因溃疡导致再出血的患者,建议使用OTSC进行止血(低质量证据,条件下推荐),但OTSC是否建议作为首选治疗方式还有待更多证据的验证。

五.内镜止血后的抑酸治疗

对于内镜止血成功后的溃疡出血UGIB患者,建议连续或间断给予3 d高剂量PPIs治疗(中高质量证据,强推荐),但具体给药方式目前尚有争议,因此,需要更多大样本及高质量研究进一步探究。对于内镜止血后接受短期高剂量PPIs治疗的高风险溃疡性UGIB患者,建议内镜治疗后的前2周继续2次/d口服PPIs(低质量证据,条件性推荐)

六.内镜止血后的溃疡再出血

1.对于内镜治疗后再出血患者,建议再次接受内镜检查和治疗,而非手术(低质量证据,条件性推荐)或经导管动脉栓塞术(TAE)(极低质量证据,条件性推荐)。

2.对于内镜治疗失败的溃疡出血患者,建议行经导管动脉栓塞术(极低质量证据,条件性推荐)。但对于药物、内镜及介入治疗均难以控制的持续性出血,国内指南建议启动多学科诊治,必要时行手术治疗。

七.未来研究方向

1.需要进一步完善风险评估工具,提高识别极低危风险患者的特异性,提高对高风险患者的识别力度,进而做出准确的临床决策并改善预后。

2.需要加强患者内镜检查前的初始管理,但初始液体复苏策略仍存在不确定性,例如最佳的血压控制水平、患者能从早期内镜检查中获益的标准以及内镜前PPIs的使用等。

3.还需要对内镜下止血方法进行研究和改进,例如使用止血粉喷洒后是否需要二次内镜止血,不同情况下何种止血方法更好,内镜治疗中多普勒探头的导向作用以及构建经济模型来帮助指导多种内镜下止血技术的选择等。以上这些均有待于后续研究的进一步探讨。

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关键词:
内镜,患者,治疗,建议,推荐

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