起搏器也要做“保养”？这个4S店很特别

近日，医院为82岁患者更换起搏器，顺利进行右心室起搏电极拔除术＋左束支区域起搏＋房室结消融术，是苏州开展为数不多的联合术式。

82岁高龄 起搏器电池耗竭 心衰加重

患者82岁高龄，有高血压病史30余年，心房颤动病史21年，8年前于外院行永久性单腔起搏器植入，术后反复有胸闷气促不适发作，伴有双下肢水肿。加之患者的起搏器电池ERI提示：电池寿命＜1年，需择期更换。为缓解不适症状，患者至医院心内科门诊就诊。

心脏彩超显示：全心扩大，右房室腔增大为著；肺动脉高压（中度）；三尖瓣超重度反流；右室收缩功能减退；右房压增高。

经过系列检查与评估，医院心血管中心张主任认为，患者需尽快更换起搏器，原因有三：

01起搏器电池即将到期

02起搏导线加重了三尖瓣反流

03心尖部起搏左右心室收缩不同步加重心衰

达成这一共识后，依据房颤管理指南，在与患者及家属商定后，决定为患者单腔永久起搏器更换术（左束支区域起搏）+电极拔除术+房室结射频消融术。

房室结消融联合永久性起搏器植入适应症

该术式的优点在于：

✔改善胸闷、 气促、心悸等症状，提高生活质量；

✔改善心脏功能， 降低心力衰竭的发生率，减少患者住院率；

✔避免服用抗心律失常药物以及其带来的副作用； 

✔手术时间短，医疗费用相对更少，更易让患者接受[1]。

对于心室率快、 症状明显，且药物治疗效果不佳的房颤患者，房室 结消融联合永久性起搏器植入可有效控制心室 率，改善症状，提高生活质量。

心脏起搏器

心脏起搏器是一种植入于人体内的治疗设备，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，再通过导线电极的传导，刺激电极接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗的目的。

第一步：拔除旧起搏器电极

电极拔除的风险远高于电极植入，拔除电极的过程中，有出现血管撕裂、电极断裂、心脏穿孔、心包填塞、大出血等严重并发症的风险越大，需要强大的心血管内外科医疗团队密切配合。

为了最大程度保障患者的安全，心血管中心团队除了术中展开实时监测之外，更是制定了完善的应急方案，以及时应对各种风险的发生。

手术由医院陈教授主刀。

经过团队的有力配合，顺利将患者右心室旧电池拔除。

第二步：安装新起搏器

结合患者伴有明确心功能不全的特点，最终决定采用国内外先进的左束支区域起搏技术，实施心脏埋藏式起搏器植入术。

该手术需要在X线及多导电生理仪指导下精确找到患者自身的左束支起搏区域，并将电极精准旋入患者左束支传导径路上，从而使电刺激信号通过该路径向下传导，这个难度无异于针孔穿线。

手术过程共耗时两个小时，术程顺利，术中患者无不适，术后无并发症，起搏器切口愈合良好，起搏器程控示各参数良好。

生理性起搏的新方向

左束支区域起搏

一般起搏器心室电极的植入部位常为右室心尖部或间隔部，但均不是通过左束支传导系统下传激动，因此会导致心室重构，影响心脏功能，甚至可能增加患者死亡率。

左束支起搏点可选择位于传导病变或易损区远端，而且左束支近端起搏可纠正病变于希氏束的左束支传导阻滞，可作为心脏再同步化治疗的备选方案，是目前生理性起搏的新方向。

尤其适用于心室起搏比例高且合并心功能不全的患者，适应人群更广泛，手术成功率高。

第三步：房室结消融

在我国房颤指南《心房颤动：目前的认识和治疗的建议（2018）》中，对于心室率快、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率。

团队对该患者的病情进行了详细的评估和讨论，由于患者本次入院表现为严重心衰，药物治疗效果欠佳，临床表现危重，若不尽早干预快速心室率，可能会继续加速心力衰竭进程。

因此才考虑房室结消融+起搏器治疗策略。

在Carto三维标测系统中进行房室结消融，左房建模后使用带有组织压力监测功能的冷盐水灌注消融导管进行消融。

Carto三维标测系统采用的是更为精准有效的三维电生理标测技术，在Carto三维标测系统检测下，可进行精确的定位，利用三维标测系统可构建出高精度心脏三维模型。

帮助医生更安全、更快速的执行临床操作，从而提高手术的安全性。

对患者来说，三维模式下的标测更精确，使手术的成功率更高。

消融后患者起搏心律恢复正常。目前，患者胸闷气促症状消失，已经康复出院。

起搏器的“4S”店

定期“保养＋检修”

医院心内科施主任说道，“起搏器是一种精密的植入性医疗器械，有复杂的工作程序。

它就好比一辆汽车，需要定期去4S店进行保养、检测，调整相应的参数，确保今后行驶更安全稳定。

对于安装心脏起搏器的患者来说，体内这个小小的仪器无异于一个维系生命的“开关”，我们能够做的，就是给起搏器进行定期的‘保养+检修’，让携带起搏器的患者更加安心、放心。”

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