胶质瘤,在脑干延髓区域,该手术吗?临床案例解析

2021
11/12

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INC爱恩希国际神经科学
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15个月大的小Nick一直是父母心中的小天使,小家伙的降临让他们的每一天都充满了欢声笑语,而这一切被脑干胶质瘤这个”死亡恶魔“打破!

每一个新生命的到来,对于父母来说都是一个天赐的礼物,惟愿他能健健康康长大,永不受病魔侵扰。而事实是,在儿童恶性肿瘤中,恶性脑肿瘤占到近1/3,而在儿童脑肿瘤中,脑干胶质瘤发病率为每年0.6/10万人,由于发病部位特殊,这属于治疗难度极大的一类。

幸运的是,经过一场全切手术,小Nick得以”起死回生“,术后两周他的各种症状得到恢复,术后3年复查核磁未见肿瘤复发,一直是世界公认难题的脑干手术何以能够成功?小Nick是如何得救的?下文为他们的治疗过程摘要,并被收录在INC德国巴特朗菲教授发表于脑干肿瘤手术经典专著《Brainstem Tumors》中的第13章Surgical Approaches to Medullary Tumors(延髓肿瘤手术入路)中。

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简要病史:15个月大,男孩,饮水呛咳,头部异常左侧倾斜,眼球外展活动受限,,此外,反反复复的呛咳导致的反复发作的喉炎

术前影像:a图为术前MRI显示了起源于左侧延髓的胶质瘤。

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主刀医生:INC德国Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授

手术过程:在术中磁共振系统和术中神经电生理监测的辅助下,主刀专家为男孩进行了俯卧位下肿瘤切除全切手术(b)。

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术中T1和T2MR(c和d)显示肿瘤获得全切,无任何肿瘤残余。

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通过枕后正中开颅术,暴露肿瘤(e)

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使用CUSA刀切除肿瘤,肿瘤基底粘连颅神经根部,术中小心地将肿瘤与颅神经成功分离,颅神经成功保留(f)

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术后情况:术后两周,吞咽困难、脱水、头部倾斜情况得到恢复(g);

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术后3年,进行T1加权对比增强MRI记录,显示全切肿瘤(h)

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目前Nick状态良好,无神经功能缺损(i)。

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胶质瘤,在脑干延髓区域,该手术吗?

Nick的脑瘤位于脑干延髓左侧,这个部位的手术一直都是世界高难度级别的,因为处在生命中枢”禁区“,解剖位置极深,手术风险极大,且难以切除干净,这就导致这一疾病普遍预后较差。

手术是胶质瘤的一线治疗手段,但脑干胶质瘤就另当别论了。不少人认为脑干延髓部位不能手术是因为风险太大,这里是呼吸心跳中枢,出现呼吸心跳停止或功能障碍后果确实很严重。

近10年来,随着显微神经外科手术技术和设备的发展以及神经影像、神经导航、术中磁共振、术中超声、术中荧光显像技术和多导联神经电生理术中监测技术的不断进步和临床应用,脑干胶质瘤手术已经成为可能,手术安全性和切除程度也取得了显著的进步。

对此,Nick的主刀医生、INC德国巴特朗菲教授也在诸多的临床实践中得出结论:在合理的患者选择下,即使是一些比较复杂的脑干延髓肿瘤,显微手术切除也是可行的。他在该论文中展示的诸多脑干延髓病变中,很多病例切除率良好,术后效果极佳,并发症发生率极低。他相信,手术在脑干延髓胶质瘤的整体治疗中起着重要作用。持续电生理监测手术有助于指导肿瘤切除和避免手术并发症。此外,根治性肿瘤切除应至少在所有可以很好地鉴别的局灶性低级别肿瘤中进行尝试,因为肿瘤切除率可能有利地影响患者的长期预后和生存率。

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过了两大难关,Nick的脑干手术才能成功

为提高脑干手术的精准性和安全性,脑干手术时应尽可能的减少对脑干区域功能的影响非常关键,这就要求主刀医生的”技术“必须过硬,此外,现代手术还需借助一些特定的”设备“来保驾护航。Nick的脑干手术之所以能够成功,也正在于过了这两大难关!

1、技术关:对于像Nick这样的脑干高疑难手术,其主刀医生INC德国巴特朗菲教授已经积累了上千台成功手术量,他专注脑干手术30多年,被国内外同行和患者誉为世界颅底肿瘤手术大师。因其杰出的技术能力,他曾被医学殿堂之一瑞士苏黎世大学附属医院聘为教授和神外科主任,后转聘至德国INI国际神经学研究所。来自世界各地的超过40个国家的病人不远万里慕名求诊巴教授,其中很多病人病情是高度疑难的,是当地被判定为“死刑”的,而后经过巴教授手术治疗后重获新生。此外,整个治疗团队的配合和术后管理、康复的技术也是重要的一个环节。

2、设备关:脑干手术中,一些世界领先的手术设备和相关器械十分关键,比如术中神经导航、术中神经电生理监测、术中磁共振(iMRI)等的辅助应用将对神经外科手术效果帮助极大。

以术中磁共振成像为例,术中磁共振成像iMRI则能在手术过程中的任何时刻确定大脑内肿瘤的准确位置,实现”术中实时成像“,从而为神经外科医生提供了实时更新的脑部GPS影像地图,这样就可以非常精准地指导手术过程了。这让许多以前无法触及的肿瘤都能够被精准地定位,进而被切除,神经功能将得到极大程度的保护。

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以术中神经电生理监测来说,它是利用神经电生理技术,在手术中对有可能引起损伤的神经通路进行肌电、诱发电位或脑电监测,客观显示患者脑、脊髓、颅神经功能的实时状态,不仅可以减少或避免神经结构的损伤,还可以辨别不易识别的特定神经结构和界限,从而能避开重要的神经结构,或者及时修正手术步骤,降低或防止永久性神经损伤。

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关键词:
神经外科,胶质瘤,磁共振,延髓,脑干,肿瘤

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