医改:医疗行业内卷过深,是时候“拉闸限电”让医疗回归公益了

2021
11/12

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爱思考的朱医生
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在前段时间炒得沸沸扬扬的拉阐限电事件中,各路媒体对其背后原因进行了深入骨髓的剖析,得出结论是国家应对美国乱印美元输出通货膨胀的反制措施,出发点就在于中国的制造业内卷实在太厉害,在美元乱发导致原材料价格暴涨产品利润暴跌甚至亏本的情况下,各家企业仍为了竞争盲目低价接单,替别国白白打工。而事实却大跌眼界,国家想得远没有媒体分析得那么长远,拉闸只是因为煤价上涨、电价不涨,电厂发电会亏本,加上地方政府为完成控制碳排放任务临时所为。

其实当前公立医疗面临的困境与电厂也有相似之处,医疗市场化改革最大的赢家是医药行业而非医疗机构,药品耗材占了医疗总费用大头,2019年全国公立医院收入结构中药品耗材占比高达45.7%。在药品耗材零差率销售之后,药品耗材已沦为纯成本,就像发电厂的煤一样。

同样,作为医院输出的产品,医疗服务价格就像电价一样长期受到管制,现行标准基本还停留在上世纪90年代水平,导致医务人员无法正当地从医疗服务中获得合理的报酬,不得不从大处方、大检查等不合理医疗行为中弥补。

说医院薄利老百姓可不相信,一个支架1.3万,一套人工关节3.5万,看着医院账户收得欢,其实只是替药品耗材代理商过账而已,医院所能获得的利润就那点可怜的手术费,还要给医护手术团队分,分摊到人均少得可怜。这还说的是手术操作类科室,单纯内科治疗的科室没有手术费或治疗费,无奈只能通过多开检查检验来获得微薄收益。

即使利润微薄,在生存压力之下,各家医院只能靠冲量来薄利多销,导致整个行业内卷白热化,医院不但要与同级竞争,还要与上下级竞争,最后层层虹吸,到基层只能逐步告别医疗靠公共卫生与财政拨款谋生了。

门诊人次主要与医院口碑相关,很难去搞小动作,但是门诊与住院界限却相当含糊,缺乏住院指征的明确标准,这就给门诊转住院、小病大治留了口子。老百姓去医院,医生总是劝住院,奥妙就在于住院后患者虽然没有多掏钱,但是医院却可以赚医保补偿,而且收入不菲,因为相对于患者自付医保补偿占大头。

即使现在电子病历可以复制粘贴了,小病住院还是把医生累得够呛。老一辈的医学大家都可以写出教科书般的大病历,现在病历似乎成了鸡肋文,只是为医生的各种治疗提供“合理性”证据的文书而已。

在与业务量挂钩的绩效与回扣双重激励下,在对收入提高的无限追求中,在行业竞争慢进则退的压力驱使下,医生整天疲于各种算计,精力完全不在医疗,确实医疗也不必占有太多精力,因为真正的疑难重症并不多。

大医院人满为患是医疗繁荣的假象,与之相对的是基层医疗机构及民营医院门可罗雀。医疗行业整体产能过剩,导致医保资金和老百姓逐渐难堪重负,国家医保局适时成立,并充当了“拉闸”角色。通过组织实施药品耗材集中招标采购,打压疯狂的药价;通过实行总额预算、按病种控费等医保支付改革,将控费的压力送还给医疗机构,起到了一定的限产成效,但是远远不够,因为医院运营的模式没变,医务人员的薪酬制度没改。

这里又不得不说三明医改了,虽然已经让人有审美疲劳,但是却绕不开。10月9日,《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》出台,排在前两位的工程就是《三明市全民健康管护体系完善工程实施方案》、《三明市公立医疗机构薪酬制度完善工程实施方案》。

三明医改这两大工程真正牵住了过度医疗的牛鼻子,前者是在全市域组建紧密型医联体,将医保资金打包预付,让医疗机构从多治病赚钱转为促健康省钱,由做医疗业务增量转为合理医疗减量;后者则是彻底改革公立医院医务人员薪酬制度,实行目标年薪制,提高固定工资比重,将绩效工资比重压缩到医疗服务收入的10%,有效遏制医务人员逐利冲动。

从以上做法可以看出,三明医改是真心实意自我“拉闸限产”做减法,目的并不只是为了给医保和老百姓省钱,更是为了让老百姓免受过度医疗带来的副损伤,让医务人员能够从老百姓健康水平提升中受益,让医疗回归公益。


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关键词:
医务人员,老百姓,医疗,医改,医院

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