【人福专访】于康教授：规范应用、改善结局、患者受益

文章由《中国临床营养网》与“人福康复管家”合作发布。

于康 教授    北京协和医院临床营养科主任，健康医学系主任   北京市临床营养治疗质量控制与改进中心主任   国家卫生健康委营养标准委员会委员   中国医师协会营养医师专委会主任委员   中国营养学会常务理事，兼肿瘤营养管理分会主任委员   中华医学会肠外肠内营养学分会NUSOC协作组常务副组长     中国老年医学会营养与食品安全分会副会长   随着ERAS-MDT医学模式在国内的实践与发展，围术期营养支持的含义已不再是单纯的营养调节，更包含了调整手术病人病理生理的改变，是促进加速康复外科程序的必须措施，也是强化围术期处理改善患者临床结局的重要环节措施。本期人福专访邀请到北京协和医院临床营养科主任于康教授，介绍临床营养管理在ERAS中的应用。

（图片来源：微信公众平台公共图片库）

Q：于教授好，ERAS理念强调的是多学科协作，您认为临床营养管理在ERAS理念下的临床实践中发挥着怎样的作用？

  A：临床营养管理的核心目的和应用原则总结起来就是十二个字：规范应用、改善结局、患者收益，这是临床营养前辈们所积极倡导的，同样也适用于ERAS的临床管理，不论是术前、术后，临床营养管理应该贯彻于ERAS的全过程。     临床营养管理在ERAS中首先应是帮助患者改善整体代谢及营养状况，来预防或者减轻患者可能出现的营养不良等问题，同时维护机体的自我修复和免疫反应、增强患者对手术创伤耐受力，来促进患者早日康复，以改善患者近期或远期的临床结局，降低患者术后并发症风险，最终，通过围术期临床营养管理，帮助患者提高生活质量。      

Q：请问于教授，临床营养管理MDT团队的工作内容和职责有哪些？

  A：MDT团队需要完成临床营养管理路径中的三个基础步骤，即营养风险筛查、营养状况评定及营养不良诊断，并根据营养评定情况制定个体化临床营养管理方案，基于管理方案开展规范的临床营养支持治疗，同时对其进行质量控制和疗效监测。患者出院后，要对其进行家庭营养支持及跟踪随访，在开展临床营养管理的同时，开展相关临床研究工作，以推动临床营养管理水平的提升。      

Q：临床上为什么要进行营养风险筛查？营养支持是否对患者切实有益？

  A：临床上进行临床营养管理是基于循证医学基础，有确定性效果的。有Meta分析证实，对有营养风险的患者，给予合理规范的营养支持，可有效地降低感染性并发症、总体并发症的发生风险及死亡率。但是此数据往往来源于临床设计良好的、经过严格纳排标准挑选的病例，是否能应用在所有病例上，达到同样的有效改善临床结局的作用呢，这是值得我们关注的问题。     早在1991年，《新英格兰医学杂志》上刊登的一篇RCT研究发现，395例肿瘤患者被随机分为接受全肠外营养（TPN）和常规输液（非营养支持），人们预想给与肠外营养支持的患者一定会比没有给与营养支持的效果好，但结果发现，对于没有营养不良的患者，给与营养支持后，并没有临床获益；而只有那些给与营养支持前已存在营养不良的患者，通过营养支持治疗从中获益，降低其非感染性并发症的发生率。所以，营养支持并非对所有患者都有益，临床上进行营养干预前要进行适应症判断，也就是ERAS围术期全流程管理下的营养风险筛查，来判断患者是否存在营养风险（Nutritional Risk）。营养风险筛查的工具推荐使用NRS2002。      

Q：请问于教授，ERAS理念下有哪些术前营养支持策略？肠内营养制剂的选择上有哪些考虑因素呢？

  A：术前营养支持目前有非常清晰的策略，要求保证合理、充足的能量和蛋白质的摄入。能量按照25Kcal/kg的基线要求，根据患者的体重和营养状况来调整；蛋白质可根据患者的肝肾功能、蛋白及肌肉状况从基线值1.0g/kg到1.5g/kg个体化调整，如果肝肾功能受限，可能还需降低其蛋白质的摄入。     第二，可自主进食的患者，鼓励其术前进食高优质蛋白食物和含碳水化合物饮食。术前使用含碳水化合物的液体（如枢能）可为手术患者带来益处，已被加速康复外科诸多指南和专家共识推荐作为综合治疗方案的一部分，与传统术前禁食相反，术前2小时给与碳水化合物可激活碳水化合物代谢，缓解术后胰岛素抵抗等。     对于术前就存在营养风险的患者，推荐术前就开始使用ONS，持续2周左右；如果ONS达不到能量或者蛋白质推荐摄入量的50%时，建议术前进行肠外营养支持持续2周时间。     肠内营养制剂的选择也是大众所关注的问题，传统的鸡汤、米汤和自制匀浆相较于商用的ONS或者特医食品，仍存在很多问题，比如营养含量的未知性、液体渗透压的不稳定性、液体灭菌质量达不到要求等方面，商用型配方具有明显优势。     临床营养管理在ERAS过程中扮演着重要角色，需要在临床建立起规范的临床营养管理路径，来有效帮助患者改善营养状况、改变临床结局、提高生活质量。   

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