指南共识 | 特发性震颤基层诊疗指南(实践版·2021)

2021
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概述

特发性震颤(essential tremor)也称原发性震颤,是一种常见的运动障碍性疾病,临床上以双上肢姿势性或动作性震颤为特点,可伴有下肢、头部、口面部或声音震颤。30%~70%的特发性震颤患者有家族史,多呈常染色体显性遗传。传统观点认为特发性震颤是良性、家族遗传性的单症状性疾病,但目前认为特发性震颤是缓慢进展的、可能与家族遗传相关的复杂性疾病。特发性震颤的病因迄今尚未完全明确,可能与遗传、老龄及环境因素有关。根据特发性震颤的临床特点可分为特发性震颤和特发性震颤叠加2种类型。

诊断与鉴别诊断

特发性震颤的诊断主要依据详尽的病史、临床表现及神经系统体格检查,辅助检查通常用于排除其他原因引起的震颤。

体格检查

特发性震颤作为一个临床诊断,在详细询问病史基础上,详细的体格检查是识别震颤类型、部位和频率的重要手段。

1. 静止性震颤:患者在安静、仰卧位或活动身体其他部位时出现,常见于帕金森病,其震颤幅度通常在随意运动时减小或消失,精神紧张时增大。晚期特发性震颤也可出现静止性震颤,但在随意运动期间不会消退。

2. 动作性震颤:包括姿势性、运动性、意向性、等距性和任务特异性震颤,在自主运动中出现。

3. 震颤的频率可通过运动传感器或肌电图准确测量,分为<4 8="" 12="">12 Hz,大多数病理震颤频率是 4~8Hz,肌肉律动和一些腭肌震颤频率<4>8 Hz,强化的生理性震颤的频率是8~12 Hz,原发性直立性震颤的频率通常为13~18 Hz。

4. 震颤临床分级:0级:无震颤;1级:轻微,震颤不易察觉;2级:中度,震颤幅度<2 4="">4 cm,致残。

辅助检查

1. 常规检查:检查血、尿、便常规,血生化(肝肾功能、电解质、血糖、血脂)、甲状腺功能等。上述检查一般无异常。

2. 药物和毒物检测:排除代谢、药物、毒物等因素引起的震颤。

3. 血清铜蓝蛋白:排除肝豆状核变性。

4. 头颅CT/MRI:排除颅内病灶、小脑疾病或创伤后事件相关的震颤。

5. 神经电生理:肌电图可记录震颤的存在、测量震颤的频率并评估肌电爆发模式。

6. 基因诊断:采用DNA印记技术、聚合酶链反应(PCR)、DNA序列分析、全基因组扫描等可能发现基因突变。

7. 临床评估:特发性震颤的临床评估工具主要为量表,评估内容主要包括两方面:震颤严重程度的评估、震颤导致的功能障碍和生命质量下降的评估。常用量表如Fahn-Tolosa-Marin震颤评估量表[国际运动障碍协会(MDS)推荐]、Bain-Findley震颤评估量表(MDS推荐)、WHIGET震颤评估量表(MDS推荐)等。

诊断标准

1. 诊断标准:

特发性震颤的临床诊断需要同时满足以下3点:

(1)双上肢动作性震颤,伴或不伴其他部位的震颤,如下肢、头部或声音。

(2)不伴有其他神经系统体征,如肌张力障碍、共济失调、帕金森综合征等。

(3)病程超过3年。

2. 特发性震颤叠加:具有特发性震颤特征,同时伴有不确定临床意义的神经系统体征,如串联步态损害、轻度记忆力障碍、可疑的肌张力障碍性姿势等。

3. 排除标准:

(1)存在引起生理亢进性震颤的因素,如药源性、代谢性等。

(2)孤立的局灶性震颤,如声音、头部、下颌、下肢等震颤。

(3)孤立性任务或位置特异性震颤,如原发性书写痉挛、高尔夫球手等。

(4)震颤频率>12 Hz的直立性震颤。

(5)伴明显其他体征的震颤综合征,如肌张力障碍震颤综合征、帕金森综合征、Holmes震颤等。

(6)突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。

鉴别诊断

1. 帕金森病震颤:主要表现为静止性震颤、动作迟缓、姿势步态异常、僵直,可有姿势性或动作性震颤,多巴胺能药物治疗通常可改善震颤。

2. 小脑性震颤:以意向性震颤为主,可有姿势性震颤,常伴有小脑的其他体征,如共济失调、轮替运动异常等;MRI或CT检查可发现小脑萎缩。

3. 肝豆状核变性病:可表现为静止性、姿势性或运动性震颤,常累及远端上肢和头部,还可出现舞蹈样动作、面部怪容、手足徐动等。早期可表现较轻的静止性或姿势性震颤,晚期可出现上肢近端扑翼样震颤。眼部可见特征性的K-F环;MRI或CT检查可发现双侧豆状核对称性异常信号。

4. 功能性震颤:多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现,有相应的心理学特点,去除促发因素后症状即可消失,最常见的因素是交感神经活性增强。

5. 代谢性震颤:多为姿势性震颤,最常见的病因是甲状腺功能亢进症,引起上肢高频精细的姿势性震颤,常伴有其他系统性体征,如突眼、多汗及体重减轻。

6. 药源性震颤:常见药物包括β受体激动剂、茶碱类、抗抑郁药物、甲状腺素和胺碘酮等。阻断或抑制多巴胺的药物可引起静止性震颤以及帕金森综合征,包括氟哌啶醇、利培酮、丁苯那嗪、桂利嗪和氟桂利嗪等。

治疗

治疗原则特发性震颤的治疗原则为:

1. 轻度震颤无需治疗。

2. 轻到中度患者由于工作或社交需要,可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状。

3. 影响特发性震颤患者日常生活和工作的中到重度震颤,需要药物治疗。

4. 药物难治性重症患者可考虑手术治疗。

5. 头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。

一线药物治疗

(1)普萘洛尔:为非选择性β1和β2肾上腺素受体阻滞剂,是经典的一线药物治疗,可改善约50%患者的肢体震颤幅度,但对轴性震颤(如头部、言语等)无明显疗效。

一般建议从小剂量开始(10 mg/次、2次/d),逐渐加量(5 mg/次)至30~60 mg/d即可有症状改善,一般不超过360 mg/d,维持剂量为60~240 mg/d。标准片3次/d,控释片1次/d,早晨服药,在2 h内可明显地降低震颤的幅度。

常见不良反应有心率降低和血压下降,但不低于60次/min的心率基本都能耐受,用药期间应密切观察心率和血压变化,如心率<60次/min可考虑减量,<55次/min则停药。对于患有心脏传导阻滞、哮喘、糖尿病等疾病的患者相对禁忌,但可用于治疗伴左心室收缩功能障碍的稳定型心功能障碍的特发性震颤。

(2)阿罗洛尔:具有α及β受体阻断作用(其作用比大致为1∶8),可减少姿势性震颤和动作性震颤的幅度,疗效与普萘洛尔相似。与普萘洛尔相比,阿罗洛尔的β受体阻滞活性是其4~5倍,且不易通过血脑屏障,不会像普萘洛尔那样产生中枢神经系统不良反应。因此,对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑给予该药治疗。

一般从10 mg/次、1次/d开始,如疗效不充分,可加量至10 mg/次、2次/d,最高剂量不超过30 mg/d。

常见不良反应有心动过缓、眩晕、低血压等。用药期间应密切观察心率和血压变化,如心率<60次/min或有明显低血压应减量或停药。

(3)扑米酮:是一种抗惊厥药,在体内主要代谢产物为苯巴比妥和苯乙基二酰基胺(PEMA),其前体药物和代谢药物均有改善症状的作用,可有效减少40%~50%手部震颤的幅度,因此扑米酮对震颤的改善优于单独的苯巴比妥和PEMA。

主张少量多次给药,首次剂量不超过25 mg/d,一般从每晚25 mg开始,逐渐加量25 mg/次,有效剂量在50~500 mg/d,每天口服2~3次,一般250 mg/d疗效佳且耐受性好。对扑米酮无法耐受的患者可使用苯巴比妥。

在用药早期,急性不良反应的发生率相对较高,包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡、急性毒性反应等,但多为暂时性,无需停药。

二线药物治疗

(1)加巴喷丁:是一种γ-氨基丁酸类似物,属于新型抗癫痫药物及抗神经痛药物。主要用于选择普萘洛尔、扑米酮有禁忌证,或不能耐受这两种药物者。

起始剂量为300 mg/d,有效剂量为1200~3600 mg/d,分3次服用。常见不良反应有嗜睡、头晕、乏力和行走不稳等,一般较轻,用药2周后消失。

(2)托吡酯:也属于新型抗癫痫药物,在一定程度上能改善各类震颤。

起始剂量为25 mg/d,以25 mg/周的递增速度缓慢加量,常规治疗剂量为200~400 mg/d,分2次口服。建议2次/d或睡前服用,以减少其不良反应。

托吡酯在二线药物中可能是最有效的,作用效果和一线药物相当,但中枢神经系统的不良反应最显著,眼球震颤、嗜睡、复视呈剂量相关性,其他不良反应有食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、上呼吸道感染、肾结石、认知功能损害等。

(3)阿普唑仑:是短效的苯二氮䓬类制剂,可以减少25%~34%的震颤幅度,可用于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮的老年患者,可缓解焦虑、压力等情况下加重的震颤。

起始剂量为0.6 mg/d,老年人起始剂量为0.125~0.25 mg/d,有效剂量为0.6~2.4 mg/d,分3次给药,平均有效剂量为0.75 mg/d。不良反应有过度镇静、疲劳、反应迟钝等,长期使用可出现药物依赖性,故慎用。

(4)氯硝西泮:是长效的苯二氮䓬类制剂,能有效减小动作性震颤幅度。起始剂量为0.5 mg/d,平均有效剂量为1.5~2.0 mg/d。不良反应是头晕、行走不稳、过度镇静等,使用该药要谨慎,因为有滥用危险,并可出现戒断综合征。

(5)阿替洛尔:是选择性β1受体阻滞剂,疗效逊于非选择性肾上腺素受体阻滞剂,适用于不能使用β2及非选择性肾上腺素受体阻滞剂的哮喘患者。

50~150 mg/d可以缓解症状。不良反应有头晕、恶心、咳嗽、口干、困倦等。

(6)索他洛尔:是非选择性β受体阻滞剂,通常用于控制心律失常,具有一定的抗震颤作用。一项临床随机对照研究表明,索他洛尔80 mg/次、2次/d能有效改善特发性震颤患者的震颤症状。

不良反应有恶心、呕吐、腹泻、疲倦、嗜睡、皮疹等,药物过量可致心动过缓、传导阻滞和低血压等。

三线药物治疗

(1)非选择性β受体阻滞剂纳多洛尔120~240 mg/d,或钙离子拮抗剂尼莫地平120 mg/d,对改善肢体震颤可能有效。

(2)A型肉毒素多点肌内注射对头部、声音震颤方面更具优势,且同样可用于肢体震颤的治疗,但有剂量相关性不良反应。单剂量40~400 IU的A型肉毒毒素可改善头部震颤;选择尺、桡侧腕伸屈肌进行多点注射50~100 IU药物可减小上肢的震颤幅度,平均治疗时间为12周(一般为4~16周);0.6~15.0 IU的软腭注射可改善声音震颤,但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等不良反应;A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施,通常1次注射疗效持续3~6个月,需重复注射以维持疗效。

手术治疗

对于药物难治性特发性震颤可进行手术治疗,推荐到上级医院进行术前评估,通过后可考虑手术治疗。常用手术方法包括立体定向丘脑毁损手术、深部脑刺激和磁共振成像引导下的聚焦超声丘脑切开术。

康复治疗

1. 运动疗法:抗阻力训练是最常见的运动疗法,包括俯卧撑、哑铃、杠铃等,其目的是训练人体的肌肉、预防肢体痉挛和关节僵直;其他运动疗法包括肌力训练、手功能活动训练、关节活动范围训练、姿势训练、平衡训练等。

2. 智能辅具:对于严重震颤患者,可使用防抖勺、震颤矫形器等,提高患者生命质量。

心理疏导

部分特发性震颤患者存在明显焦虑、抑郁等心理障碍,一定程度上影响了患者的生命质量。因此,对特发性震颤的治疗不仅需要关注改善患者的震颤症状,而且要重视改善患者的焦虑、抑郁等心理问题,予以有效的心理疏导,严重时可适当使用抗焦虑、抗抑郁药物治疗,减轻患者心理负担,从而达到更满意的治疗效果。

转诊建议

1. 初诊诊断不清且怀疑是特发性震颤的患者,可建议到上级医院进一步就诊,以明确诊断。

2. 药物难治性且有手术指征的特发性震颤患者,可建议转至上级医院进一步评估手术指征和风险,并考虑是否需要进行手术治疗。

疾病管理

注意事项

在特发性震颤治疗过程中,应注意以下几点:

1. 注意是否存在特发性震颤叠加,不仅要考虑控制患者的震颤症状,也应改善非运动症状。

2. 采取包括药物治疗、心理指导、康复运动等全方位综合治疗,强调个体化治疗原则。

3. 观察特发性震颤是否向帕金森病转化,若出现需早期诊断并采取相应措施控制帕金森病进展。

4. 提高患者的自我管理意识,调动患者家庭成员参与意识,通过以患者为主与协同教育方式来改善患者生命质量。

遗传咨询

30%~70%的特发性震颤患者有家族史,多呈常染色体显性遗传,对于有与先证者类似症状的家庭成员,建议进行家系调查、系谱分析和基因诊断,在明确诊断的前提下,通过产前诊断和植入前诊断可预防缺陷患儿的出生,并向患者及家属解释基因检测的意义、解读基因检测报告、解释对先证者未来后代的影响。

预后

特发性震颤发病年龄与预后无关,震颤的严重程度与死亡率无关。部分患者在发病10~20年后精细活动如穿衣、饮食、操作等会受到不同程度影响,导致生活自理困难和社交活动减少,最终丧失劳动能力。

文献来源:中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组.特发性震颤基层诊疗指南(实践版·2021)[J].中华全科医师杂志,2021,20(10):1037-1041.

转自:神经时讯

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关键词:
扑米酮,静止性,指南,震颤,诊疗,特发性震颤,原发性震颤

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