把你做好真的很难，一例重症胰腺炎合并MODS患者的镇痛镇静

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病史概况    

　　患者男性，37岁，BMI 25，既往体健。主诉：腹痛、腹胀4天，呼吸困难并少尿2天。患者2017-10-26大量饮酒后，出现腹痛、腹胀不适，外院治疗2天病情加重，出现呼吸困难，少尿，于2017-10-30 00:30入住我科。

入科查体    

　　患者烦躁不安(RASS≥2分)；T：38℃，HR：155次/分，RR：38次/分，BP：149/85mmHg；心肺查体：双下肺呼吸音消失；消化系统：腹壁张力较高，腹肌紧张，压痛、反跳痛（+），肠鸣音消失。

辅助检查    

　　肺部CT示：双侧胸腔积液，双下肺不张；腹部CT示：胰周渗出明显，肠管扩张积气，腹腔广泛积液。

肺部CT

腹部CT

实验室检查   

　　血气分析：pH 7.30，PaO2 54mmHg，PaCO2 36mmHg，HCO3- 17.7mmol/L，BE -8.8mmol/L，Lac 3.30mmol/L，PO2/FiO2 140mmHg；血生化：ALT 123 U/L，AST 115U/L，TBIL 53.67umol/L，BUN 17.70mmol/L，Cr 255 umol/L，AMY 2125U/L，LIPA 3356U/L；感染指标：WBC 19.8×109/L， Neu 89.2%，Hb 96g/L，PLT 156×109/L，PCT 32.050ng/mL。SOFA评分 11分。

入科初步诊断    

●重症急性胰腺炎

●严重脓毒症

●MODS

●腹腔高压综合征

入科治疗    

1.无创通气：保证机体氧供；

2.镇痛镇静：先镇痛（舒芬太尼 负荷剂量0.1ug/kg，维持剂量0.1ug/kg/h），再镇静（右美托咪定 负荷剂量0.5ug/kg，维持剂量0.4ug/kg/h），评估患者CPOT评分1-2分，RASS评分0-1分；

3.建立中心静脉、动脉、CRRT、补液抗休克治疗……

入科后6h：

　　患者病情加重，SpO2 93%，BP 101/60mmHg（NE 0.12ug/kg/min），PaO2 62mmHg，PaCO2 36mmHg，评估患者CPOT评分6-8分，RASS评分3-4分，调整镇痛镇静方案为舒芬太尼0.15ug/kg/h，联合右美托咪定0.8ug/kg/h+咪唑安定4-5mg/h，评估患者CPOT评分3分，RASS评分1分，人机不协调。

入科后8h：

　　患者病情进一步加重，呈昏迷状，SpO2 85%，PaO2 50mmHg，PaCO2 79mmHg，膀胱测压 33cmH2O（25mmHg），行气管插管。

入科后8-16h：

　　实施浅镇静策略：即充分镇痛+持续镇静（舒芬太尼0.15ug/kg/h+右美托咪定0.5〜0.8ug/kg/h+丙泊酚0〜80mg/h），目标镇静RASS评分1至-2分，而患者实际RASS评分＞2分或＜-3分。

　　调整镇痛镇静剂量，加强镇痛镇静（舒芬太尼0.25ug/kg/h+右美托咪定0.8〜1ug/kg/h+丙泊酚0〜120mg/h），患者目标RASS评分仍不理想，RASS评分＞2分或＜-3分。调整方案为深镇静。

入科后1-2D：

　　保持镇痛（舒芬太尼0.15ug/kg/h），联合镇静（右美托咪定0.5〜0.8ug/kg/h+咪唑安定4〜6mg/h），评估患者RASS评分≤-3分。

　　同时行穿刺引流（胰周渗出穿刺困难，胸腹腔积液引流）、肺保护通气策略、CRRT维持内环境稳定、优化液体治疗（保证器官灌注，减轻组织水肿）等支持治疗方案。

入科后3D：

　　患者氧合改善，循环稳定，腹压下降。HR 100次/分左右，BP 120/70mmHg；测膀胱压25cmH2O（18.8mmHg）；SIMV模式，Vt 480ml，f 14次/分，PEEP 8cmH2O，平台压18cmH2O，PaO2/FiO2 80/0.4=200mmHg，Lac 0.8mmol/L。

　　逐渐减轻镇静，但患者RASS评分＞2分，SBT无法进行，CRRT治疗频繁报警，目标导向滴定镇静效果不佳。复测膀胱压为28cmH2O，复查腹部CT：

入科后3-7D：

　　调整镇痛镇静方案，实施联合镇痛（舒芬太尼0.15ug/kg/h，瑞芬太尼5〜8ug/kg/h+帕瑞昔布20mg 2/日）+联合镇静（右美托咪定0.3〜0.5ug/kg/h，丙泊酚50〜80mg/h+咪唑安定5-8mg/h）策略，每日唤醒，维持RASS评分-2至-3分。同时，缩短控制通气时间，应用辅助通气模式。

入科后8D：

　　患者病情好转，RASS评分0-2分，膀胱压降至20cmH2O，氧合指数可达250mmHg以上，SBT试验通过，顺利脱机拔管。患者RR 20-30次/分，Vt 450-550ml，FiO2 30%-40%，SpO2 95%以上。

入科后9-14D：

　　于入科后第9天放置小肠营养管，逐步进行肠内营养；每日辅助下床活动；第14天全小肠内营养，并转消化内科进一步治疗。

小结：

●疾病不同阶段存在不同的病理生理状态，以疾病为导向做到个体化镇痛镇静治疗；

●重视保护器官功能。

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