无锡“DRG实际付费”时代：细数改革那些事儿……

丨来源：  国家医保DRG付费技术指导组官微、无锡日报等  

无锡市

近年来，无锡在推进医改的进程中，坚持问题导向，强化“三医联动”，着眼改革中的机制、体制性难题。对医疗健康服务内涵做“加法”，对传统服务流程做“减法”，对服务供给能力做“乘法”，对陈旧体制机制做“除法”，积极深化公立医院改革，提升服务能效。

无锡市是非常具有医保支付制度研究价值的典型代表地区，其支付改革经验值得参考。

改革历程   1 2017年、2018年

2017年无锡市开始关注DRG医保付费理念，经过调研、学习，2018年4月开始启动“DRGs-PPS”项目试点工作，把市区25家二级以上公立医院纳入首批试点医院。

2 2019年

2019年国家开始试水DRG改革，启动全国30个DRG试点城市。由于“走得早”“基础好”，无锡被列为30个DRG国家试点城市之一、江苏省唯一的试点城市。

3 2020年1月1日起

无锡市选定25家二级以上公立医院正式按DRG实际付费，这意味着无锡医保支付制度迈入“DRG时代”，比国家要求提早了1年。

改革成果   1 2020年1-6月

来自无锡市医保局、医保中心的统计数据显示：

2020年1-6月份，无锡市按DRG实际付费期间，25家试点医院实际发生费用163729.50万元，医保实际结算总额158736.85万元，超支比例3.05%，在国家DRG规范标准的5%范围内，这说明无锡现阶段应用DRG付费运行基本平稳。其中，试点医院CMI（病例组合指数）较去年同期提高0.1，费用消耗指数下降0.0911，时间消耗指数下降0.0218。

在25家二级以上公立医院试点基础上，无锡市还增加了30家DRG支付观察点医院，包括二级以上民营医院、社区卫生服务中心等。依托“试点先行、观察点跟进”的创新模式，无锡市DRG试点工作成效显著，获评全国医疗保障经办精细化管理服务典型案例优秀奖。

改革内容 01 完善制度、统一认识  

完善的组织保障和制度建设，是试点工作的有力支撑。

一是强化组织保障，打造强力后盾。无锡市成立了市DRG付费国家试点工作领导小组，由市委副书记、市长任组长，分管副市长任副组长，党政主推，统筹推进。同时，组建4个DRG技术指导小组，由医保、卫健、人社相关部门负责人和试点医疗机构专家组成，并特别邀请北京知名专家22人。强有力的组织保障，全面提升了工作能力和水平。

二是建立工作机制，形成工作合力。由市医保局牵头，搭建了技术指导小组工作交流平台，通过定期召开领导小组成员联席会议、定期发布试点工作通报，研究探讨工作推进中遇到的问题，会商解决办法，形成工作合力。已发布试点工作通报7期。

三是完善配套制度，明确时间节点。根据国家试点要求，研究制定符合无锡实际的DRG付费国家试点工作实施方案，明确时间节点，逐步建立健全无锡特色的DRG付费体系；发布DRG付费结算办法、考核办法和经办规程等配套制度，因地制宜地采取浮动费率、基础病组、区域总额、极值排序模式、年终清算机制等方式，实现了平稳改革，有效防范政策风险。

02 落实标准、执行分组  

严格执行国家规范和标准是DRG改革的基础性工作。

一是两项试点融合，率先落实标准。作为首批医保信息业务编码测试应用地区之一，无锡市充分推动两项国家试点间的融合和促进。2020年3月，在全国率先切换应用国家医保版疾病诊断和手术操作编码等标准；5月，试点医院实现使用结算清单数据按DRG结算，整体入组率高达99.84%。同年7月，观察点医疗机构基本完成结算清单接口改造，开始上传数据信息。

二是紧跟国家要求，规范开展分组。按照国家分组规范，无锡完成了2017年至2020年6月历史病案首页数据、结算清单数据以及医保结算数据的采集和编码映射工作，测算数据1252850份，最终确定分组556组，所有组别CV全部小于等于1。经国家技术指导组评估，符合国家CHS-DRG分组规范。

三是引入专业团队，开展效果评估。与院校开展《无锡市DRG付费国家试点改革效果评估》课题研究，通过引入专业院校团队，严格对照国家试点的要求和规范，开展第三方评估督导工作，更好指导试点工作的开展。

03 加强监管、防范风险  

全方位智能化的监管，是防范制度风险的最有效手段。

一是依托平台建设，实现智能监管。无锡市依托智能化手段，搭建了DRG付费管理信息平台，实现了结算清单和电子病历上传、数据质控、结算付费、智能审核、绩效评估等DRG付费全过程的闭环管理，并根据主要诊断、次要诊断和诊疗手术操作填报规则以及结算清单信息和医保结算数据之间的关联关系，归纳设置逻辑校验规则，实现数据实时上传校验质控，有力提升数据上报的完整性、规范性。

二是第三方参与，加强病案核查。在完成对试点医院2017年至2019年度的12123份病案DRG专项核查的基础上，引进第三方参与DRG病案审核，进一步强化核查力量。已完成2020年前三季度DRG病案检查，共计病案7286份。对涉及高编高靠的病例，按照医保服务协议的约定处理。

三是强化协议管理，实施专项检查。结合试运行情况，无锡市进一步完善医保服务协议，增加DRG结算专项内容，明确试点医院DRG付费相关要求和规范，强化协议管理。同时，组织开展分解住院的专项检查，对同病种短时间内办理出入院现象进行专项检查，实施直接扣费处理。

04 正向引导、提升水平  

在工作中，无锡市医保部门注重整体协调和培训交流，营造了良好的环境。

一是强化业务培训，加强人才储备。成为国家试点以来，在前期开展10余期DRG培训的基础上，采用邀请国家局DRG专家团队授课和本地专家授课相结合方式，开展了3期全市大型培训、5期本地专家培训和3期面向医疗机构的线上培训，培养了一支业务熟悉、研判精准的本地化团队。

二是注重宣传交流，营造良好氛围。联合病案质控中心，建立“无锡市DRG数据质量管理交流群”，对试点中遇到的问题，安排本地专家进行解答，并由国家DRG专家作为保障。无锡市DRG试点成效，多次由无锡日报、江南晚报和微信公众号等媒体进行专题报道。

三是整体协同配合，强化内部管理。试运行期间，医保部门按月向试点医院出具DRG试行支付情况表，定期召集试点医院开展DRG阶段工作总结会，分析数据指标情况，剖析问题原因，引导医疗机构及时合理调整收治结构，充分发挥了医保支付的激励约束作用。2020年，实现了试点医院DRG绩效分析院端实时反馈，数据指标情况在线实时查询。通过医保和医院的整体协同，试点医院从“被动管理”转变为“主动作为”。

05 创新机制、三方共赢  

依托有效探索，无锡市DRG付费国家试点工作取得了阶段性成效，呈现医保患三方共赢的局面。

一是有力促进医院精细化管理。2020年，24家试点医院医疗效率、资源配置等DRG绩效指标明显改善。费用消耗指数同比下降0.0971，时间消耗指数同比下降0.0289。医技、药品、耗材消耗指数同比分别下降0.1042、0.1355、0.2812。和原结算办法相比，24家试点医院中22家医院职工医保超支减少，16家医院实现职工医保结余。DRG改革激发了医疗机构内生动力，医院管理精细化作用逐步显现。

二是有效降低患者个人负担。2020年，试点医院单位权重实际医疗费用12414.15元，和去年的13330.46元相比，单位医疗费用降低7.38个百分点。试点医院参保个人负担率12.30%，较去年同期下降0.41个百分点。DRG付费改革发挥了医保支付的杠杆作用，助力患者以更合理的价格享受高质量医疗服务。

三是显著提升了基金购买质量。2020年，试点医院按DRG付费总额37.53亿元，占全市住院结算总额的76.76%。CMI（病例组合指数）较去年同期提高0.0992，收治病例难度明显提升。基础组占比由2019年的9.59%下降到了6.94%，其中三级医院基础组占比由2019年的8.16%下降到了5.58%。试点医院中三级医院的人次和费用占比同比下降3.53%和3.70%，二级医院人次和费用占比略有上升，充分发挥了医保基金的价值调控和付费导向作用。

  未来展望   医保支付方式改革的最终目的是实现医保基金有结余、医疗机构有盈余、患者负担有减轻的共赢局面。深化医保支付方式改革是医疗保障制度自身发展完善、不断提高医保基金使用效率的重要举措，也是促进包括公立医院在内的医疗机构高质量发展的必然要求。     在2021年底前，江苏省将在全省范围内实施DRG或DIP全覆盖，在此基础上，未来将同步推进县域紧密型医共体医保支付方式改革，对紧密型县域医共体实行“总额预算、结余留用、合理超支分担”，助推分级诊疗制度建设。未来将持续推进符合不同医疗服务特点的支付方式改革，让医院有动力合理用药、控制成本，有动力合理地收治和转诊患者。    

 -THE END-