卒中模拟病（Stroke Mimics）

1. 什么是卒中模拟病 卒中模拟病 （Stroke Mimics，SM）又称为假性卒中或类卒中，即一部分临床表现类似卒中而非卒中的患者。 是指一大类在疾病发病初期，患者的临床症状及体征类似卒中，而经详细的病史询问､检查､评估及随访后，最后证实患者并非卒中的疾病｡SM因其临床症状及体征与卒中类似，易造成误诊误治。 但在急诊室，由于受到溶栓时间窗和 DNT 限制，急诊医生通常没有足够的时间和检查手段对患者进行全面评估并作出明确诊断。 一项大规模的研究回顾分析了10年间被急诊科医生初步诊断为脑血管病的8187例患者。在经神经科医生根据进一步临床特点、实验室检查、影像学检查等综合评估后，发现其中2454例（30％）患者为 SM。SM患者所占的比例不可忽略，而接诊医生需要快速鉴别急性缺血性卒中与SM，并决定是否进行溶栓治疗。这就导致部分SM患者被误诊为卒中而错误地接受溶栓治疗。在已经接受rt-PA静脉溶栓治疗的患者中SM的比例如何？数个回顾性研究通过观察rt-PA静脉溶栓患者的初步诊断与出院诊断，发现SM的比例介于1.4％~14％。 2. 卒中模拟病包含哪些疾病? 卒中模拟病的病因多样，国内 常见病因 包括： 癫痫发作、偏头痛、肿瘤、静脉梗死、可逆性后部脑病综合征及硬膜下水肿 等。此外，模仿急性动脉缺血性卒中的其他疾病包括 感染（脑炎、脓肿、脑膜炎、败血症），代谢异常（低血糖症、肝性脑病 、 电解质紊乱、一氧化碳中毒等。 ），脱髓鞘疾病和MELAS（线粒体脑病、乳酸性酸中毒） 。急诊及神经科医生必须对这些有所了解，并最大程度地减少错误或延迟的诊断。 国外相关研究报道： 最常见的卒中模拟病为脑肿瘤、低血糖脑病、中毒性脑病、癔症和癫痫发作。   图 1. 假性卒中所占比例 3. 如何早期识别卒中模拟病? 可以使用 TM 分数（TeleStroke Mimic Score）和 FABS 量表评分预测卒中模拟病。 表 1. TM 评分表 计算公式为［TM 分数 =（年龄 * 0.2）+ 6（房颤）+ 3（高血压）+ 9（面瘫）+ 5（NIHSS 评分 > 14）- 6（癫痫）］ TM 分数越高越支持卒中； TM 分数 ≤ 5 分，提示卒中模拟病可能性低。卒中模拟病 NIHSS 评分主要集中在 0～4 分；NIHHS 评分 ≥ 20 分对急性缺血性卒中的预测率达到 95% 以上。 表 2. FABS 评分表 当 FABS 分数为 0～1 分时，卒中模拟病预测率为 0；当 FABS 分数为 5～6 分时，卒中模拟病的预测率为 100%。故 FABS 分数越高，越支持卒中模拟病 。 虽然 TM 分数和 FABS 评分简单方便，但两者存在一定的局限性。① 对后循环缺血性卒中的预测缺乏敏感性；② 对于不伴偏瘫的失语患者或合并其他系统疾病、认知障碍、年轻女性、合并抽搐、缺乏脑血管病危险因素的患者应该警惕卒中模拟病的可能；③ 对于伴有眼动障碍、构音障碍、偏侧忽视、偏盲及面瘫症状的患者则考虑卒中可能性大。 急诊医生与卒中小组对卒中模拟病的诊断率存在差别。在急性卒中诊疗中关于卒中模拟病的研究发现，急诊医生诊断卒中模拟病发生率为 30%，卒中小组从中再次诊断卒中模拟病发生率为 19%。 因此尽可能早的与卒中小组医生进行交接，对卒中模拟病的早期识别有重要的临床意义。 4. 卒中模拟病与静脉溶栓 卒中模拟病病因广泛，其鉴别通常需要进一步完善更为耗时的相关化验检查。 对于在时间窗内的疑似卒中的患者，应权衡早期溶栓获益和颅内出血风险，不支持为了鉴别出所有SM而做过多的检查，目前证据表明急性期溶栓治疗对于患者的获益是更大的，尤其是年轻的患者｡因此，临床医生一方面要磨练自己的火眼金睛，另一方面也要在快速诊断和正确诊断中找到平衡。 简言之，卒中模拟病不是溶栓禁忌，但需要权衡利弊。