急性肾绞痛的诊疗策略

2021
11/11

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医学镜界
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  结石的大小、位置和患者的不适可以预测结石自发排出的可能性。

Acute Renal Colic

Laryssa Patti; Stephen W. Leslie.

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Last Update: August 23, 2021.

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Continuing Education Activity

     急性肾绞痛是由于泌尿系统结石引起的剧烈疼痛。结石可以存在于肾脏和尿道之间路径的任何地方。肾结石与输尿管结石一起是急性肾绞痛的主要原因。肾结石在北美和欧洲的终生患病率为 5% 至 15%,发病率为 0.5%。这项活动回顾了肾结石的评估和管理,并强调了跨专业团队在照顾受这种情况影响的患者中的作用。

目标:

确定肾结石最常见的位置。

描述一位急性肾绞痛患者的表现。

总结如何评估急性肾绞痛患者。

Introduction

    急性肾绞痛是一种严重的突发侧腹痛,通常起源于肋椎角,向前和向下延伸至腹股沟或睾丸。它通常是由结石引起的急性尿路梗阻引起的,并且经常伴有恶心和呕吐。疼痛的程度与梗阻程度有关,而不是结石的大小,虽然结石的大小可以合理地预测自发排出的可能性。虽然肾结石不是腰痛的唯一原因,但根据疼痛发生的频率和疼痛的严重程度,肾结石成为突然出现腰痛时最可能的推定诊断。

肾结石是一种在某些时候影响 5% 至 15% 人口的常见疾病,在北美和欧洲的年发病率为 0.5%。它通常是由晶体或晶体聚集体从肾脏穿过泌尿生殖系统并在特定部位被卡住造成尿流阻塞,通常在输尿管中。这种阻塞导致近端输尿管和肾盂扩张,这是称为肾绞痛的剧烈疼痛的直接原因。虽然疼痛的性质和发作取决于根本原因、其确切位置和严重程度,但对于大多数患者而言,疼痛在最初发作后约 1 至 2 小时达到峰值。

     随着肾结石发作次数的增加,生活质量评分将明显下降。当终生肾绞痛事件的总数达到 5 次或更多时,这一点最为明显,这表明需要更早采取预防措施,例如 24 小时尿液检测。

Etiology 病因学

    肾绞痛是由肾盂和输尿管段扩张引起的。虽然绞痛通常是由输尿管结石等急性梗阻引起,但也可能是由于各种其他问题和障碍引起的,例如双 J 支架移除或输尿管镜检查后立即引起的输尿管痉挛。慢性来源的类似输尿管阻塞(例如输尿管盆腔连接部阻塞、前列腺癌、宫颈癌或盆腔癌、瘢痕形成和腹膜后纤维化等)通常不会引起急性疼痛或绞痛。腰痛可由多种病因引起。这些包括:

  • 腹主动脉瘤

  • 血管平滑肌脂肪瘤

  • 肋软骨炎(肋骨疼痛)

  • 皮肤病(皮肤病)(带状疱疹)

  • 游走肾危象; 

  • 双J支架置入或近期取出

  • 子宫内膜异位症

  • 外源性输尿管压迫(手术夹、吻合器、癌症)

  • 局部质量或生长

  • 神经系统疾病和神经病理性疼痛

  • 肌肉骨骼条件

  • 肾乳头状坏死

  • 胸膜痛

  • 肾盂肾炎

  • 背部或胸部病变引起的疼痛(神经根炎)

  • 肾脓肿、梗死或静脉血栓形成

  • 腹膜后纤维化

  • 腹膜后病理学(脓肿、血肿)

  • 包膜下自发性肾血肿(Wunderlich综合征)

  • 输尿管狭窄

  • 肾盂输尿管连接部梗阻

  • 输尿管镜检查

       输尿管结石是最急性和最严重的腰痛的常见原因。因此,本综述的大部分内容将集中于输尿管结石阻塞引起的肾绞痛。肾结石形成有多种预测因素和危险因素。以下是最常见的因素:

  1. 尿量不足:尿量极低(通常小于1升/天)的患者会增加溶质浓度(渗透压大于600 mOsm/kg的尿液表明)并促进尿瘀,从而导致溶质过饱和并导致结石形成。结石形成者的最佳每日尿量为2500毫升,最低可接受水平为2000毫升。

  2. 高钙尿症:大多数情况下,这是一种特发性发现。它可继发于肠道钙吸收增加、循环血钙升高、肾钙重吸收减少(肾钙漏)、甲状旁腺功能亢进、高蛋白负荷或系统性酸中毒。高钙尿会增加尿中草酸和磷酸盐等钙盐的饱和度,导致结晶和结石的形成。含钙结石约占所有肾结石的80%。高钙尿症通常定义为每24小时尿钙250毫克或以上。治疗包括尽量减少每日过量的口服钙摄入,纠正导致维生素D活性增加的磷酸盐缺乏症,以及使用噻嗪类药物增加肾单位的钙重吸收。

  3. 高草酸尿:草酸盐自然存在于植物中,它与植物组织液中的钙紧密结合。摄入植物物质会导致肠道草酸吸收和尿液排泄。由于草酸盐在人体生理学中没有营养或有益的作用,它会在尿液中排泄,在尿液中可以与钙形成晶体和结石。草酸被认为是结石最强的化学促进剂。正常尿液草酸含量高达每天40毫克左右,但24小时最佳尿液浓度通常为每天25毫克或更少。菠菜、大黄和羽衣甘蓝等绿叶蔬菜的草酸含量特别高。

  4. 高尿酸血症:高尿酸水平可促进草酸钙和尿酸结石的形成。尿酸结石占所有肾结石的5%-10%。高尿酸血症可继发于高动物蛋白饮食或导致尿酸排泄增加的遗传缺陷。大多数纯尿酸结石是由尿总酸水平过高引起的,而不是由尿尿酸水平升高引起的。别嘌呤醇或非布索坦(Uloric)可用于减少尿酸的产生,柠檬酸钾可用于酸尿。治疗的目标是使pH值达到约6.5或更高。碳酸氢钠也可用于增加尿pH值。

  5. 感染结石:这些结石是由尿素分解微生物(变形杆菌或克雷伯菌属,但不是大肠杆菌)引起的,这些微生物分解尿液中的尿素,增加氨浓度和pH值,从而促进鸟粪石的形成和生长。感染性结石也称为鸟粪石或三重(镁、铵、钙)磷酸盐结石。治疗包括控制感染,全部手术切除所有被认为感染的结石。一种特殊的脲酶抑制剂,乙酰异羟肟酸,可能在某些情况下有用

  6. 低柠檬酸:尿柠檬酸盐水平不足可能导致新肾结石的形成。柠檬酸盐是尿液中与血清碳酸氢盐相当的物质。它增加了尿液pH值,但也通过与钙和镁形成可溶性复合物,作为晶体聚集和结石形成的特异性抑制剂。最佳水平约为300 mg(或更多)/L尿液。在尿酸结石和酸尿的情况下,建议补充柠檬酸钾以优化尿液pH值。

Epidemiology 流行病学

大约 5% 到 15% 的人群会受到肾结石的影响,如果不采取预防措施,其中 50% 的人会在最初出现的 5 到 7 年内复发。超过 70% 的结石发生在 20 至 50 岁的人群中,男性比女性更常见,比例约为 2:1。肥胖、高血压、肾结石阳性家族史、肠易激综合征和/或糖尿病患者形成肾结石的风险增加。 

Pathophysiology

      当结石从肾脏集合系统中移出时,它会显着影响泌尿生殖道。它会导致输尿管持续或间歇性阻塞和肾积水,导致尿液回流到肾脏中。间歇性阻塞通常比持续阻塞引起更持久的不适和疼痛,其中代偿机制可以在一定程度上抵消输尿管腔内压力的增加。急性输尿管梗阻会导致受累肾脏的肾小球滤过率降低,并增加未受累肾单位的尿液排泄以及非常严重的、难以忍受的疼痛。输尿管完全阻塞可导致肾功能最终丧失,损害变得不可逆转,可能仅在一到两周内开始。此外,随着尿路假性囊肿的发展,存在肾盏破裂的风险。更令人担忧的是梗阻的肾单位可能被感染,导致梗阻性肾盂肾炎或肾盂肾炎。这种情况可能危及生命,需要立即手术引流,因为单独使用抗生素是无效的。

       肾结石可能会受到影响,最常见于以下三个位置之一:1) 在输尿管肾盂交界处,因为肾盂突然变窄以与输尿管相接,2) 靠近骨盆边缘,输尿管向后转向,或 3)在输尿管膀胱交界处,这是输尿管最窄的部分。

     疼痛是输尿管肌肉痉挛、输尿管内源性传导N激活,引起的近端蠕动增加、结石引起的局部炎症变化、肾肿胀伴包膜拉伸、水肿和刺激等综合作用的结果。这些过程刺激输尿管、肾盂和囊中的粘膜下牵张感受器,这是疼痛的直接原因。在可导致腰痛和肾绞痛的所有各种因素中,对肾盂、肾盂周围肾囊和牵伸引起的肾盏的刺激最接近于典型的肾绞痛。

      遗憾的是,疼痛的严重程度并不能可靠地预测结石的大小或自发排出的可能性。  已经研究了各种参数以帮助预测哪些患者更可能无法通过保守治疗急性肾绞痛并需要手术。既往肾绞痛病史与保守治疗失败的相关性较弱,但性别、肾积水程度、初始疼痛程度、结石大小、形状或位置都不能可靠地预测哪些患者最终需要手术干预。

    新阻塞输尿管结石的直接影响是增加近端管腔内压力,这最初会扩张肾盂并增加输尿管蠕动。高度梗阻引起的肾盂压力峰值通常在输尿管完全梗阻后 2 至 5 小时内获得。输尿管完全阻塞后肾脏的其他变化包括肾盂淋巴和肾盂静脉回流。间质性肾水肿的发展显着增加了受累肾脏的淋巴引流,并拉伸了肾囊,直接导致囊拉伸受体的疼痛刺激。

      通常,随着近端输尿管扩张的增加允许一些尿液绕过阻塞,这足以与其他补偿措施一起缓解疼痛并实现稳定,从而达到平衡状态。

      疼痛纤维主要通过节前交感神经和上行脊髓丘脑束。当结石接近壁内输尿管时,可能会牵涉到尿路神经,这会导致各种膀胱症状,包括尿频、尿急、排尿困难、犹豫和排尿困难。

     在最初的输尿管阻塞后的前 90 分钟内,肾血流量增加,然后逐渐减少。这是由传入肾小球前动脉供血的血管舒张引起的。输尿管梗阻后 5 小时,肾血流量和输尿管腔内压力已降至正常或以下。随着时间的推移,肾血流量趋于缓慢减少。三天后,肾血流量从正常基线下降到大约一半,并且随着时间的推移继续缓慢减少。到八周时,肾血流量仅为其先前正常基线值的 12%。即便如此,扩张和输尿管积水通常仍然存在,但输尿管蠕动几乎消失了。此时对侧肾脏的肾血流量增加。

      大约一半或更多的急性梗阻性结石患者的恶心和呕吐与典型的肾绞痛有关。这是由于肾脏和胃肠道之间的共同神经支配通路在胚胎学上通过迷走神经和腹腔轴的传入。具有胃肠道副作用的非甾体抗炎药和阿片类药物会加剧这种影响等。

History and Physical 病史各体征

      肾绞痛患者通常表现为突然发作的腰痛,向腹部和/或腹股沟横向放射。患者经常报告持续的钝痛水平,并伴有绞痛发作的疼痛加剧。持续性疼痛通常是由于梗阻引起的肾包膜拉伸所致,而绞痛可由输尿管平滑肌的蠕动引起。许多患者报告相关的恶心或呕吐,有些患者可能报告肉眼血尿。当结石向远端移动并接近膀胱时,患者可能会出现排尿困难、尿频、尿急或排尿困难。

患有肾绞痛的患者可能会出现非常剧烈的疼痛。传统上,这些患者无法找到一个舒适的位置,并且经常在检查台周围扭动或不断踱步。检查可能会比腹痛更常见地发现腰痛,并且皮肤可能是凉的或出汗的。通常有结石的个人或家族史、近期的输尿管镜手术或刚移除双 J 支架后。

在近期进行输尿管镜检查或移除双 J 支架后立即进行的情况下,仅凭病史即可提供诊断。在这些情况下,肾绞痛是由于输尿管痉挛引起的,即使没有结石,输尿管痉挛也会导致近端输尿管和肾脏扩张。疼痛可能与阻塞性输尿管结石一样剧烈。

Evaluation 评估

    诊断是通过病史和体格检查、实验室检查和影像学检查相结合进行的。尿液分析显示 85% 的结石患者有一定程度的镜检或肉眼血尿,但也应评估感染迹象(例如,白细胞、细菌)。尿液 pH 值大于 7.5 可能提示产生尿素酶的细菌感染,而 pH 值小于 5.5 可能表明存在尿酸结石。

      应获得基础代谢组 (BMP) 以评估肾功能、脱水、酸碱状态和电解质平衡。应检查血清钙。如果担心感染,可以考虑进行全血细胞计数 (CBC) 来评估白细胞增多症,尽管白细胞去边缘会导致 WBC 轻度升高。85% 的由结石引起的急性肾绞痛病例会出现血尿。虽然血尿的存在提示结石,但它不是确定性的,血尿的缺失也不能最终证明结石不存在。

     如果存在高钙血症并因此怀疑原发性甲状旁腺功能亢进,请考虑获取甲状旁腺激素 (PTH) 水平。如果可能,应过滤尿液以捕获结石以进行化学分析,以帮助确定最佳的预防性预防措施。对于高风险的首次结石患者、儿科患者或复发患者,应考虑进行进一步的代谢测试,例如 24 小时尿液收集的体积、pH、钙、草酸盐、尿酸、柠檬酸盐、钠、镁和钾浓度。石匠。强烈推荐用于具有孤立肾、肾功能衰竭、肾移植、胃肠 (GI) 旁路手术的肾结石患者以及任何麻醉风险高或增加的患者。

      肾脏超声检查可用于确定肾积水和测量阻力指数并追踪较大的肾结石(尤其是尿酸),但它通常会漏掉小于 5 mm 的结石,并且不是观察输尿管结石的可靠成像方式。肾周积液的程度可以预测梗阻程度。[3]电阻指数可用于诊断输尿管梗阻。它被定义为(峰值收缩速度 - 舒张末期速度)/峰值收缩速度),其中正常值通常为 0.7 或更小。较高的水平表明梗阻或肾病。

     平扫(或螺旋)CT 是初步诊断疑似肾绞痛的金标准;敏感性为 98%,特异性为 100%,阴性预测值为 97%。这种方式可以快速识别结石,提供有关结石的位置和大小以及任何相关的输尿管积水、肾积水或输尿管水肿的信息,并可以提供有关其他潜在疼痛病因(例如,腹主动脉瘤、恶性肿瘤)的信息.对于既往无肾结石病史的患者,应进行 CT 以指导治疗。与静脉肾盂造影或腹部 X 射线相比,CT 扫描可能会低估结石的大小。

     然而,CT 扫描会使患者承受巨大的辐射负担,而且成本高昂。在一些有肾绞痛病史的患者中,出现类似于既往梗阻性尿石症的疼痛,进行超声检查可能就足够了(US)。虽然 US 在检测小于 5 mm 的结石方面不如 CT 敏感(60% 至 76%),但它可以可靠地检测肾积水和梗阻的证据(受影响肾脏的阻力指数增加)。它也是评估患有肾绞痛的妊娠患者的首选方式。研究表明,与 CT 相比,使用超声作为主要成像方式不会导致并发症的增加。超声也是跟踪已知患有尿酸性尿路结石患者的好方法。

     腹部平片 (KUB) 可以识别许多结石,但 10% 至 20% 的肾结石是射线可透的,并且提供的关于肾积水、梗阻或肾脏解剖结构的信息很少。此外,肠气、骨盆和腹部器官可能会阻碍结石的可视化。当 CT 扫描呈阳性且结石的确切位置已知时,建议在肾结石病例中使用 KUB。这有助于清楚地识别那些可以被后续 KUB 追踪的结石和那些可能适合碎石术的结石。

将肾脏超声(可以很容易地证明肾积水,但在检测结石方面不太可靠)与 KUB(对成像结石但不扩张具有良好的敏感性)相结合,作为 CT 扫描的替代方案,成本更低,辐射更少,非常划算.有症状的结石可能会导致肾积水或梗阻(超声可见)或直接在 KUB 上可见。KUB 射线照相术与肾脏超声检查相结合提供了一个报告的诊断,对 阻塞性结石的准确率为 90%,特异性为 93%,敏感性为 88%。

如果结石在进行成像之前就通过了,即使没有明确或明确地识别出结石,也可能存在一些残留炎症的证据,例如肾积水或疼痛。肾积水的程度并不总是与疼痛的强度或自发排出的可能性相关。一般而言,结石引起的轻度至中度肾积水似乎不会显着影响自发性结石排出率,但严重的肾积水表明排出率降低,可能需要早期手术干预。与早期手术干预结石和急性肾绞痛相关的其他因素包括:

  • 输尿管结石>9毫米或以上

  • 更高的结石密度(>700 Hounsfield单位)

  • 结石体积为0.2 cc或以上

  • 输尿管壁厚度>2mm

  • 肾盂外

  • 肾盂前后径>18 mm。

Treatment / Management 治疗

治疗包括:

  1. 立即进行镇痛和止吐干预。非甾体抗炎药和阿片类药物是镇痛的一线疗法。非甾体抗炎药对肾绞痛有两种作用。首先,非甾体抗炎药减少花生四烯酸代谢物的产生,花生四烯酸代谢物介导疼痛受体,减轻肾包膜扩张引起的疼痛。此外,它们导致肾小球输出小动脉收缩,导致肾小球滤过减少,并降低整个肾小球的静水压。由于患者经常无法耐受口服药物,因此最常用的非甾体抗炎药是胃肠外非甾体抗炎药,如酮咯酸(静脉注射15-30毫克或肌肉注射15-30毫克)或双氯芬酸(静脉注射37.5毫克)。

  2. 有报道称,静脉注射利多卡因成功治疗肾绞痛。方案是在10分钟内静脉注射120毫克利多卡因和100毫升生理盐水,用于疼痛管理。它对标准治疗无效的顽固性肾绞痛非常有效,通常在3-5分钟内开始工作。未报告任何不良事件。

  3. 阿片剂止痛药,如硫酸吗啡(0.1 mg/kg IV或IM)或氢吗啡酮(0.02 mg/kg IV或IM),也可有效用于镇痛,尤其是在其他措施失败时。然而,阿片类药物与呼吸抑制和镇静有关,长期使用阿片类药物存在依赖性风险。

  4. 液体水合作用。虽然没有证据支持经验性液体有助于“冲洗”结石,但许多患者因口服量减少或呕吐而继发脱水,并可从充足的水合作用中获益。

  5. 药物排石疗法。在输尿管远端,α1肾上腺素能受体浓度增加。理论上,使用α-阻滞剂(例如,坦索罗辛或硝苯地平)可以通过降低输尿管内压和扩张远端输尿管来促进结石通过。然而,关于这些药物是否能改善结石通过,来自随机对照试验的数据不一致。一致的意见是,它们可能有助于治疗输尿管下端或远端较小的结石。它们对输尿管近端较大的结石可能没有什么用处。与标准的坦索罗辛0.4 mg进行比较。高剂量的西洛多辛(8 mg)与坦索罗辛相当,但低剂量的4 mg明显低于坦索罗辛,排出率降低,疼痛增加。米拉贝格隆可能对输尿管远端结石小于6 mm的患者具有加速自发结石通过的有利作用。嵌顿性结石的最终治疗。有几种侵入性方法可以改善结石通过。其中包括冲击波碎石术(高能冲击波用于碎石术)、输尿管镜检查(激光碎石术或电液碎石术),或在罕见情况下,开放手术。在存在感染的情况下,可使用双J支架或经皮肾造瘘术帮助受影响肾单位进行尿路引流,最终结石治疗推迟至患者病情稳定。

  6. 肾绞痛干预的最佳时机取决于潜在的病因。对于梗阻性结石,由于瘢痕形成和其他并发症的风险增加,建议即使在30天后对无症状患者进行干预。

  7. 行为矫正和预防性管理。增加液体摄入以优化尿量,目标为每天2升至2.5升尿液。患有钙结石和尿钙浓度高的患者应限制钠的摄入量,并有一个每天摄入1000毫克至1200毫克膳食钙的中等钙摄入量目标。患有钙结石和低尿柠檬酸盐或尿酸结石和高尿尿酸的患者应增加水果和蔬菜的摄入量,并减少非乳制品动物蛋白。他们可能从补充柠檬酸钾中获益。尿酸结石形成者通常最好用柠檬酸钾(尿碱化剂)处理,pH值为6.5。高尿酸钙结石形成者可从别嘌呤醇中获益。噻嗪类利尿剂适用于尿钙高和复发性钙结石患者,以减少尿钙量。应鼓励高草酸尿患者减少草酸摄入量(菠菜、坚果、巧克力、绿叶蔬菜)。[20][23][24]

  8. 神经阻滞通常是有帮助的,尤其是在慢性腰痛的情况下。麻醉剂注射通常是在第11或第12肋间神经区域的近端注射。神经阻滞的良好疗效提示肌肉骨骼或神经病因学。大脑旁神经、内脏神经和肋间神经阻滞在缓解腰痛方面都显示出不同程度的疗效。

  9. 建议对所有高风险和复发性结石形成者进行24小时尿检以预防肾结石。

Differential Diagnosis

  • 血管肌脂肪瘤

  • 主动脉瘤

  • 胆绞痛

  • 髂动脉瘤

  • 子宫内膜异位症

  • 卵巢扭转

  • 腹膜炎

  • 肾盂肾炎

  • 肾癌

  • 肾血管损害

  • Wunderlich 综合征(罕见情况,自发性肾包膜下和/或腹膜后出血和血肿形成)

Pearls and Other Issues

    结石的大小、位置和患者的不适可以预测结石自发排出的可能性。大约 90% 小于 5 毫米的结石会在 4 周内排出。95% 的大于 8 毫米的结石可能需要干预才能排出。

     入院指征包括孤立肾中的较大肾结石、严重肾损伤、感染性肾结石、顽固性疼痛或恶心、尿外渗或高钙血症危象。

感染结石的患者(例如,肾结石加上尿路感染的证据)需要特殊和更紧急的治疗。受感染的结石充当感染病灶并导致瘀滞,降低控制感染的能力。通常,这些结石需要通过手术将其整体移除,以防止重复感染和新结石的形成。

建议在 4 周内对结石进行干预,即使患者无症状。这是由于结石嵌顿于输尿管,可致炎性疤痕和其他并发症的可能性。说服无症状患者同意手术可能很困难。及早解释,以便患者了解如果结石嵌顿或阻塞无法自行排出,则需要进行手术。

24 小时尿检是长期预防性治疗的基石,但需要患者有非常好的依从性。尽管如此,应该建议患者肾结石行24 小时尿检;尤其是那些具有复发性结石和新结石形成风险高的患者。

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关键词:
患者,绞痛,疼痛,结石,输尿管

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