麻醉禁忌与停手术

2021
11/11

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米勒之声
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麻醉禁忌与停手术


转载来源:郭麻笔记
麻醉禁忌与停手术 
我们临床麻醉工作中经常会遇到有各种麻醉禁忌证患者,而一旦患者有麻醉禁忌,就有可能要停手术,给患者及其家属、手术医师都带来不便。
手术医师每周固定手术日,今天停手术,所有后面患者的手术必将后延;患者安排手术后,家属请假陪护,改日手术必将再次请假;患者经过肠道准备、禁食、插胃管和导尿管等,改日手术则一切必须重来。所有这些我们必须考虑,患者确实有麻醉禁忌证不得不暂停手术时才考虑停手术。
有些麻醉学专家认为,根本不存在麻醉禁忌证,只要外科医师敢把患者放在手术台上,我们麻醉科医师就敢上麻醉。事实上,由于目前医疗市场的特殊现状,患者及其家属对医师的要求越来越高,除不得不冒的风险外,我们麻醉科医师必须自我保护。唯一的办法就是一切按照科学的原则办事。 临床上所有禁忌证都是相对的,遇到急诊手术,任何禁忌证都必须克服, 有的禁忌证实际上是某种麻醉方法的禁忌证。作为麻醉医师,在遇有麻醉和手术禁忌证的患者时,必须向上级医师、医院主管部门汇报,同时应该反复向患者家属交代麻醉禁忌证和存在的风险,尽量取得患者家属的支持与理解。  
1.术前进食过与饱胃的患者 
麻醉前患者需要禁食是由于麻醉后患者的贲门括约肌松弛,食物有可能反流入口内,一旦误吸则导致窒息。临床上,手术前常规禁食混合性食物8~12小时。其实禁食时间的长短完全取决于所进食的食物的性质和量,进食水和流质一般数分钟最多2小时胃内就完全排空了(幽门梗阻除外),有的麻醉医师因为患者进食一口牛奶、喝一口水就停手术是不负责任的。混合性食物排空时间为8小时,而大量进食高蛋白、高脂肪的食物后胃排空时间在8~12小时。如果进食的量并不大,胃内充盈不明显,即使进食的是混合性食物或高脂肪食物,经过4~6小时后,食物实际上已经从胃内排空了。一般饱胃的患者特别是腹压高的患者的麻醉风险比较大,麻醉后误吸的几率大,是全麻的相对禁忌证,尤其是单纯静脉全麻(无气管插管)的绝对禁忌证,应尽量选择神经阻滞,包括硬膜外阻滞或脊髓麻醉。紧急手术必须全麻时,以往的方法是清醒气管插管,现在许多医院的麻醉科是直接快速诱导插管,但必须用去掉吸痰管的吸引皮条直接放在口腔,一旦反流则立即吸出,同时保持头高足低位。顺便指出的是,即使患者未进食,但胃内腺体还在正常分泌胃液,小儿的胃液分泌更加旺盛,麻醉诱导过程中也可能有胃液反流误吸的风险,麻醉医师在麻醉过程中管理单纯静脉麻醉时也应该警惕。有条件时应该术前置胃管并且经常吸空胃液,小儿麻醉苏醒前吸空胃液更加重要,因为小儿麻醉苏醒后容易躁动、呕吐。 
2.高血压病患者 
由于降压药物的发展,目前高血压病患者的麻醉处理对麻醉医师来说已经根本不是问题。然而,尽管控制性降压(全身动脉血管或容量血管扩张)的理论依据十分充足,但是对于高血压病患者来说,降压后的患者还是面临两大难题:一是高血压病患者的血压从很高的水平降低到某种程度后,重要的生命器官有可能供血不足;二是麻醉后容量相对不足导致的血流动力学巨大波动,麻醉难以平稳。这两大难题,如果我们不慎重对待,那么手术后各种并发症就有可能出现。我们麻醉界的前辈们规定严重的高血压作为手术麻醉禁忌证是他们经过长期临床实践经验总结出来的,我们应该尊重。临床上应该特别引起重视的是,既往有高血压病史又未用任何药物控制的高血压病患者,由于全身血管收缩,血容量明显不足,麻醉后血压有可能大幅度波动。如果这些患者的收缩压在180mmHg以上、舒张压在110mmHg以上,应该暂停手术。有些患者平时血压不高,由于紧张或应激导致交感-肾上腺兴奋等,经过镇静(咪达唑仑),血压一般会有一定的下降。有些患者从来未量过血压,不知道自己患有高血压,手术前检查发现高血压,如果病情允许,应该暂停手术,先用降压药物5~7天,待血管状态改变后可手术,同时也要积极明确患者高血压的病因。原来有高血压的患者长期规则服药降压药物,入手术室后,由于紧张,血压也可能会升高,这种患者不是停手术的指征。最鲁莽的是,麻醉医师遇有入手术室后高血压病患者,立即用降压药物把患者的血压降下来,很快投入麻醉。正确的处理应该起码明确几个问题:高血压的原因是什么?原发性还是继发性高血压?用过降压药物吗?有无脑血管病史?有无肾功能不全?另外,高血压病患者的麻醉管理十分重要,必须力求麻醉及围术期平稳,避免血流动力学巨大波动。高血压患者的血压下降到正常范围后,有可能供血不足。例如,原来收缩压是180mmHg,下降到144mmHg(20%)时,还是我们通常认为的高血压,但患者有可能已经出现了对他来说的低血压反应。 
3.有严重的心律失常的患者 
严重的心律失常有很多种,手术前常规心电图就可发现。麻醉医师在术前访视患者时,一般就可发现。在经常遇到的心律失常中,二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、窦缓(HR在45bpm以下)等应该安装起搏器,至少应该安装临时起搏器再手术。风湿性心脏病、高血压冠心病引起的房颤心室率在100bpm以上也是手术的相对禁忌证,手术过程中栓子脱落、转变为其他类型的严重心律失常的几率很大。临床上有些患者虽然患有严重的心律失常,但经过长期的适应,患者无任何自觉症状,心功能也正常,能从事劳动,显然这些患者无麻醉禁忌证。 
4.血小板减少与硬膜外穿刺 
教科书上规定,血小板正常值在100万/L以上。有些麻醉参考书上认为血小板在80万/L,甚至50万/L以上就可做硬膜外穿刺,鉴于当前的医疗环境,我认为应该严格按照教科书执行,给患者硬膜外穿刺时必须按教科书上的标准执行,否则万一硬膜外腔内出血可引起纠纷。肿瘤患者化疗后造血功能受到影响、长期服用抗凝药阿司匹林、华法林与双香豆素等情况应该特别引起注意。临床上,还有极少数患者遗传性缺乏某些凝血因子,这些患者应该绝对禁忌硬膜外穿刺。 
5.严重贫血  
血红蛋白在60g/L以下的患者,不能手术,临床上应该先纠正贫血,最好输入新鲜血液及血浆。因为这种患者手术麻醉过程中组织极易缺氧,不能满足机体起码的新陈代谢。另外,手术过程中有可能发生低血压,组织供血不足,进一步加重了组织缺氧。对于许多组织(如神经组织)来说,这种缺血、缺氧对组织的损伤是不可逆的。即使急诊手术,麻醉选择上也要慎重。中度贫血应该尽量用全麻,而重度贫血患者应该禁忌硬膜外阻滞麻醉,因为硬膜外阻滞后需要扩容,胶体液进一步稀释血液后,血红蛋白更低。全麻则可提高血氧分压,不需要扩容。 
6.心肺联合储备极差的患者 
不能步行、不能爬一层楼梯的患者,一般有充血性心力衰竭,安静状态下呼吸频率在25BPM以上,必须先治疗呼吸循环系统的疾病,否则难以顺利度过围术期。 
7.脑血管疾病患者 
曾经患有脑血栓、脑梗死以及脑出血等疾病的患者,潜在复发的风险很大,他们大脑内的疾病实际上是一颗“定时炸弹”。本人认为能上神经阻滞麻醉的,应该尽量避免全麻。这是因为全麻后如果患者脑血管疾病进展无法观察到(仅仅从瞳孔大小来反映是不够的),更重要的是,万一患者手术过程中发生脑血管意外引起医疗纠纷时,责任的认定比较明确。另外,脑血管病患者用硬膜外阻滞麻醉后需要扩容,给患者扩容可使患者血液稀释,降低血液黏滞度也有利于防治脑血管疾病的突然发作。全麻在麻醉诱导插管时血压可以有巨大的波动,手术过程中麻醉深度也比较难以控制,对脑血管意外的发生可作为诱因。 
8.女患者来月经  
女患者来月经后,身体主要有两个方面的变化:一是激素(雌激素水平升高而孕激素水平降低)水平变化,二是凝血系统变化。激素水平变化使得全身小血管变脆,毛细血管变丰富,开放率增加,手术过程及手术后容易出血;此外,患者子宫内膜出血后,必然也调动机体的凝血机制,因此,患者的凝血因子尤其是血小板动用多,再承受大手术的载荷能力降低。因此,女患者来例假后,对已有肝功能损害、长期用抗凝剂的患者应该尽量避免大手术。对于有些关键部位特别是一些美容手术、脑血管手术等,本人建议应该暂停。实际运用中应该由外科医师及麻醉医师共同掌握。从麻醉角度来说,应该影响不是太大。 
9.水、电解质、酸碱平衡紊乱 
脱水的患者血容量不足,麻醉后患者很容易出现低血压。酸碱平衡紊乱一般也伴有电解质紊乱,手术前都可纠正。低钠患者手术后可能苏醒困难,患者表情淡漠,反应迟钝。低钙、低镁等在一些肠道功能紊乱的患者比较常见,急性血浆钙、镁浓度下降一般出现相应的临床表现。低钾或高钾则经常会出现心律失常,必须纠正。但有些长期不进食的患者表现的低钾血症很难纠正,由于患者身体已经适应了低钾血症,细胞内外的钾已经平衡,可不强调补钾到正常值。总之,水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者应该在手术前尽量纠正补足,以满足患者在麻醉期间维持基本的新陈代谢。由于麻醉科设备的完善,目前一般医院的麻醉科都有血气分析机,对于某些手术前未来得及纠正的水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者可在手术过程中纠正并且勤查血气以明确纠正的效果,不一定要停手术。 
10.肝肾功能异常 
麻醉和治疗的许多药物需要在肝脏代谢、肾脏排泄。因此患者肝肾功能异常也是麻醉医师经常面临的困难。许多凝血因子需要在肝脏合成;糖代谢以及脂肪代谢等都需要肝脏提供酶;麻醉药物需要肝脏解毒;急性肝炎时这些功能明显受到影响,加上麻醉过程中血流动力学波动,机体内的代谢增加肝脏的负担,手术后有可能发生凝血功能障碍、肝性脑病等极其危险的并发症。因此,急性肝炎应该是手术麻醉的禁忌证。急诊手术时应该充分考虑到麻醉方法和麻醉药物对肝脏可能造成的损伤。肾脏维持尿液的浓缩排泄功能和水、电解质和酸碱平衡等功能,大多数麻醉药物需要经过肾脏排泄。对于有肾功能损害的患者,麻醉选择和麻醉管理过程中也应该尽可能减少对肾脏的影响。 
11.长时间禁食或未进食的患者 
有些患者由于病情所致,长时间不能进食食物或需要禁食,如果有良好的静脉营养则问题不大,但有些患者无静脉营养或者仅仅输注葡萄糖、脂肪乳剂等,长时间的负氮平衡使得机体呈现明显的营养不良、消瘦、水电解质紊乱,长期处于代偿、应激状态。临床麻醉医师都知道,这类患者的麻醉处理非常棘手,对麻醉药物的敏感性极高,手术过程中患者很可能发生低血糖、低血压以及组织低灌注等,手术后患者有可能不醒或出现严重的神经系统并发症。例如,颞下颌关节强直的患者,张口度极小,长期不能正常进食,只能进食面条、流质等,患者身体消瘦,患病儿童身体发育缓慢,体重轻,抵抗力弱,他们对麻醉的承受力低于正常人,应该特别引起重视。对于这类患者,在麻醉前数日内一定要加强静脉营养,使患者的新陈代谢恢复正常,这样患者就可平稳顺利度过麻醉过程。 
12.长期卧床的患者  
长期卧床的患者的血流动力学、血液流变学、应激能力都发生显著的变化,心功能下降,副交感神经的张力相对大,血流相对缓慢。麻醉后患者对血压、心率等的调节能力降低。我们在给这类患者麻醉前5~7天内,应该让患者争取下床活动,实在不能下床活动的患者,应该由其家属或护理人员给其活动身体、按摩、可采取坐位或半卧位,这对提高患者的心功能有一定的帮助。麻醉医师遇到这类患者,一定要与患者家属沟通好,把麻醉风险向患者家属说明,争取患者家属的理解,不能蓦然给患者直接开始麻醉。 
13.呼吸道感染、发热 
急性呼吸道感染时,患者的气管黏膜充血水肿,气管插管时容易损伤黏膜,气管插管机械通气可加重呼吸道、肺部炎症,最为严重的是气管导管的套囊对气管黏膜的长时间压迫容易使气管黏膜缺血坏死,形成瘢痕后则造成气管狭窄。因此,急性呼吸道感染的患者麻醉时应该尽可能暂不手术,急症手术时应该尽量采用不插管麻醉。发热时患者机体的各种酶活性增加,新陈代谢水平增加,心跳快,麻醉状态下机体对低血压、手术创伤的耐受能力下降,同时机体的应激能力被透支,勉强手术则可能造成组织特别是脑组织的损伤。这些损伤近期不一定能看出,但远期则有可能非常明显。 
14.内分泌肿瘤  
手术前从未进行过任何准备的内分泌肿瘤患者应该是有麻醉禁忌的。临床麻醉医师在遇到内分泌肿瘤患者时,应该要特别引起重视。大多数内分泌肿瘤具有内分泌功能。手术前准备如果不充分,不但麻醉过程中生命体征不平稳,患者有可能难以渡过围术期。内分泌肿瘤的患者术前准备要达到一个目的,就是对抗肿瘤所分泌的激素的功能,使机体的内环境稳定。垂体瘤患者有的有肢端肥大症,患者有头大口大,气管插管时用通常型号的喉镜片可能暴露困难,有的患者用中号喉镜片无法暴露,需要用大号喉镜片。促肾上腺皮质激素分泌过多的患者体内有钠水潴留。甲状腺功能亢进患者的术前准备一般的医院手术医师会十分认真,但有些甲状腺高功能腺瘤在术前往往不被重视,谈不上良好的术前准备,在手术后有少数患者出现甲状腺危象甚至死亡。嗜铬细胞瘤的患者术前准备通常也比较成熟,但极少数隐匿性嗜铬细胞瘤患者术前并无高血压表现,手术前表现为腹膜后占位或其他部位的占位,在手术过程中手术医师探查时患者的血压骤然上升,这是十分危险的。这种患者麻醉前需要做连续有创动脉血压监测,并且准备好降压药物,手术医师动作要轻柔,先结扎肿瘤周围的营养血管,最大限度地减少肿瘤内的肾上腺素和去甲肾上腺素被挤压而释放入血。有些医院的医师一发现隐匿性嗜铬细胞瘤就关腹暂不手术的做法值得商榷,因为这种患者术前并无特别的准备,肿瘤分泌肾上腺素或去甲肾上腺素的能力并不太大,只要手术医师和麻醉医师通力合作,切下肿瘤后患者一般无特别危险的并发症。 
值得一提的是胰岛细胞瘤等良性内分泌肿瘤常常为多发性,在切除某个肿瘤后,其他地方的小肿瘤仍然会释放胰岛素,患者身体内的胰岛素水平并未降低,因此肿瘤引起的效应也是与手术前一样。 
有些肺癌患者的肿瘤能分泌多种激素,类癌也分泌许多生物活性物质,这些激素或生物活性物质包括组胺、5-羟色胺、激肽、缓激肽、肿瘤坏死因子、血管活性肠肽、胰高血糖素等,这些患者的手术前准备比较困难,因为难以找准术前准备的切入点,只能从基本的内环境、血压、凝血功能等基本面着手,最重要的还是手术过程中的对症处理。患者手术过程中表现有休克、低血压、气道阻力突然增高、皮疹、肺水肿、凝血功能障碍等,风险极大,而且防不胜防。麻醉医师在麻醉过程中必须加强监测,发现问题后必须及时对症处理。 
15.手术当天用药 
许多患者患有慢性疾病,需要长期用药。有些药物1~2周前就需要停药,有些药物手术当天应该停用,有些药物则不能停。是否停药要依照必须原则。必须用药则不能停。 
(1) 口服糖尿病药物必须停用。手术当天由于患者不进食,口服降糖药物必须停用,以免导致低血糖。术中必须在监测血糖的前提下输注糖水,酌情加胰岛素。 
(2) 继续使用高血压药。由于对手术的恐惧,心理紧张,许多患者处于应激状态,导致高血压。有些医师嘱咐患者禁食,患者不敢吃高血压药,怕吃药喝水。结果患者血压过高,给麻醉管理带来难度。高血压病患者突然停药可造成反跳,出现严重的高血压。 
有学者认为,正在口服利血平的患者不能手术,主要是由于利血平耗竭神经递质。可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的贮存,将囊泡中具有升压作用的介质耗竭。手术过程中可能出现难以纠正的低血压。我们在处理这种患者时准备好去甲肾上腺素,一支1mg加入500ml生理盐水中稀释500倍,术中可间断推注。术后可泵注。必要时联合使用肾上腺素。 
(3) 抗凝剂。许多患者长期服用小剂量抗凝剂,如小剂量阿司匹林,防治发生血栓,一般不可能出现过度抗凝,患者体内抗凝和凝血长期处于平衡状态,因此除非很大手术,一般术前不需要停药。但是有些患者术前需要停用抗凝剂,以免术中发生凝血障碍。停药时间长短要视药物作用的机制及作用时间而定,如某些作用于血小板的抗凝剂需要停药9~12天,新生血小板完全取代原来的血小板后才可手术。 
(4) 皮质激素类药物、控制心衰、哮喘类、抗癫痫类药物等必须继续使用,而且术中避免大量输液降低血药浓度,诱发相应的疾病。 
内容摘录自《临床麻醉难点解析》
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患者,麻醉,手术,应该,医师

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