【肾世图卷】CKD贫血和治疗

上图显示所有CKD贫血治疗的重要临床试验

目前CKD贫血治疗的常规治疗方案是促红素(ESA)

在开始ESA治疗之前，应完成初步的贫血评估，特别是铁状态的评估

对于缺铁或隐匿性出血的患者，使用ESA药物治疗几乎没有任何好处，因此补铁治疗是关键的步骤

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补铁治疗

根据铁状态，可能在ESA治疗之前、期间都需要补铁治疗

与普通人群的缺铁性贫血（IDA）相比，CKD中IDA存在

由于慢性炎症，铁蛋白可能偏高

功能性缺铁更为常见

也可能存在真正的铁缺乏

下图表示肾脏病患者对绝对性和功能性缺铁的诊断建议

  下图表示KDIGO指南关于CKD患者何时开始铁治疗

目前有多种口服和静脉铁剂可供治疗选择

口服铁剂通常对血液透析患者无效，对非透析依赖型CKD仅适度有效

与口服形式的铁相比，静脉补铁通常非常有效，是血透患者的标准护理治疗之一

上图表示铁治疗的靶目标

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口服补铁

口服补铁是一种容易实施、普遍有效、廉价且更安全的治疗方案

35%至60%的患者中引起胃肠道不良反应，特别是每天服用≥45mg元素铁的患者，因此单独使用高剂量口服铁剂受到限制

下图表示口服补铁治疗的优缺点

  对于CKD非透析患者来说，口服铁剂仍然是第一选择

 多种口服补充剂可用于治疗缺铁症，下图表示传统和新型口服铁药物的剂型、元素铁含量和治疗处方

  硫酸亚铁

常用口服铁制剂

二价铁的生物利用度低(10-15%)

对于未透析的CKD患者，口服硫酸亚铁与静脉注射蔗糖铁相似，对mGFR和CVD/感染并发症无影响

柠檬酸铁

 口服铁剂+磷酸盐结合剂

最初被批准作为口服磷酸盐结合剂用于治疗肾功能衰竭患者的高磷血症。后来被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗未进行透析的CKD患者的缺铁性贫血

与硫酸亚铁相比

铁含量更高

对转铁蛋白饱和度（TSAT）和铁蛋白有更好的改善

副作用相似

蔗糖铁

含有焦磷酸铁和磷脂双层膜涂层

在CKD3-5期的患者中显示出与静脉注射葡萄糖酸亚铁相同的疗效

不过在短期研究中发现停止口服蔗糖铁后，Hb水平⬇更快(可能与铁储备不足相关)

图示静脉补充葡萄糖酸亚铁(虚线)和口服蔗糖铁(实线) 对血红蛋白(A)、铁蛋白血浆水平(B)和TSAT(C)的影响。数据表示为平均值±标准差。T0，基线水平；T1、T2和T3，随访1、2和3个月后的值；T4，停药后1个月。*P<0.05，与T0比较；#P< 0.05，口服组和静脉组比较

麦芽酚铁

在欧洲和美国被批准用于IDA的治疗

亲水亲油➡更有效得被肠道吸收，被批准用于治疗炎症性肠病患者的缺铁性贫血

 等待CKD患者的临床试验结果(NCT02968368)

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静脉补铁

 长期升高的循环铁调素浓度限制了胃肠道对铁的吸收，阻碍了CKD患者口服铁补充剂的疗效。因此，静脉输注铁剂是治疗CKD缺铁的重要方法

历史

 早在19世纪30年代就引入了静脉补铁的概念，然而最初的尝试失败了，因为羟基氧化铁等盐类被直接注入血流，导致血流动力学不稳定和皮肤不良反应，19世纪50年代，化学家提出了将羟基氧化铁分子包裹在碳水化合物外壳中的想法，使输送铁得以缓慢得被循环转铁蛋白吸收以避免副作用，使用的碳水化合物包括葡聚糖、蔗糖、葡萄糖酸盐。

优缺点

优点

 铁输送到骨髓的潜力更大

减轻了对口服铁制剂依从性降低的担忧

减轻了十二指肠铁吸收减少的担忧，尤其是肾小球滤过率下降时 增加铁调素水平

缺点

CKD补铁最有争议的方面之一是静脉补铁是否会导致不良事件，其不良事件可能超过提高血红蛋白的任何益处

在最常见的副作用包括一过性低血压，恶心，呕吐和腹部不适。这些副作用通常是自限性的，除了减慢铁的输注速度外，不需要任何特定的干预

一个严重副作用是过敏反应，比较少见

对静脉铁的长期影响包括氧化应激升高、进行性动脉粥样硬化、心血管不良反应和免疫失调

感染风险是使用静脉铁的另一个问题。这种风险是双重的；铁是细菌生长所必需的，过量的铁与中性粒细胞和T 细胞功能障碍有关。多项研究提示补铁与透析患者较高感染率之间存在独立相关性

低磷血症与特定铁制剂（羧基麦芽糖铁）相关，是由于FGF23的快速激活和肾磷酸盐的消耗➡VitD和Ca2+↓，PTH↑。但是这种铁剂导致的低磷血症需要肾功能正常，因此在肾功能衰竭患者中很少发生

下表总结了静脉铁剂的优缺点

在选择静脉补铁治疗时，需衡量其益处与风险比

传统的和新型静脉铁制剂在多个方面有所不同，包括理化性质，生物作用，一次给药的剂量

 传统的静脉铁制剂：快速释放铁，因此每次治疗可给予的铁剂量是有限的。对于接受维持性血液透析的患者需要定期到透析中心并有血管通路，可以每周接受几次静脉注射铁制剂。然而，对于未进行透析的患者来说，这种需要多次治疗可能会带来问题

未进行透析的CKD患者可能受益于新型静脉铁制剂，这些制剂允许在短时间内和单次给药相对大量的铁

下表示目前静脉铁剂的简要列表，包括剂量、含元素铁量和副作用

传统静脉铁剂

右旋糖酐铁：因右旋糖酐抗体可引起的严重过敏反应，在输注前需要测试

蔗糖和葡萄糖酸铁：快速释放制剂，与右旋糖酐铁相比所需的最大剂量较低

新型静脉铁剂

羧基麦芽糖铁(FCM)

最大剂量增加，无需测试

FAIR-HF试验结果提示对心力衰竭患者有短期益处

对于未透析的CKD患者，静脉补充FCM可增加铁蛋白水平➡快速达到Hb水平，但所用剂量比其他治疗方法少

亚铁异麦芽糖苷

在短时间内提供高剂量的铁

FERWON-NEPHRO试验结果提示，与蔗糖铁相比，过敏反应和心血管副作用更少????

超顺磁纳米氧化铁(Ferumoxytol)

最初开发为MRI造影剂

在短时间内提供高剂量的铁

FACT试验提示具有与蔗糖铁相似的疗效和相似的安全性????

总结

口服vs静脉补铁取决于患者的耐受性

口服铁剂便宜且易于给药，但吸收有限，对CKD患者有胃肠道副作用

没有太多证据证明新配方的功效

比较口服和静脉补铁的RCT样本量小，随访时间较短

需要进行头对头比较研究，以比较耐受性良好的新型口服疗法与静脉注射制剂

Ref

1 Am J Kidney Dis. 2018 Mar;71(3):423-435

2 Kidney Int Rep. 2021 Jun 5;6(9):2261-2269

3 Kidney Int. 2015 Oct;88(4):905-14

4 Clin J Am Soc Nephrol. 2020 Sep 7;15(9):1251-1258

5 Nephrol Dial Transplant. 2015 Apr;30(4):645-52

6 Nephrol Dial Transplant. 2014 Nov;29(11):2075-84

7 Nephrol Dial Transplant. 2021 Jan;36(1):111-20

8 Clin Nephrol. 2019 Apr;91(4):237-245

9 CJASN October 2019, 14 (10) 1528-1530

10 https://ajkdblog.org/2021/03/01/nephmadness-2021-anemia-region/

by 肾世风云 · 钟钟 

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