【患者安全】NHS 患者安全报告与学习

National patient safety syllabus 2.0

Training for every member of staff across the NHS

编译自: the National Health Service 网站

 图片来自网络

英国患者安全教学大纲(2.0)

  领 域 2    从患者安全事件中学习

       患者安全事件报告和学习是患者安全管理的基本要素。这是安全管理的被动因素，由后期领域的主动方法补充。事件分析的首要责任是防止今后再次发生类似的患者伤害事件，因此必须采取基于系统的方法，仔细识别系统引发的错误并改变工作方式，以确保患者的安全。

      这个领域提供了一种方法，描述了基于系统的干预措施、管理人员绩效及其变化的指南，以及避免责备的基本系统。

领域2的四个关键要素

2.1  调查患者安全事件

【能力培养】

• 确保由一个有合格领导的多学科团队管理事件调查

• 使患者及其照护者参与调查过程

• 通过回顾相关记录文件，以及对数据公开、公正地收集，为患者安全事件绘制一条基于证据的时间线

• 对事件进行分析时，使用系统的方法来确定此次安全事故的发生原因和促成因素

• 在适当的情况下，通过理解人员绩效及其可变性来描述不连续照护和交接问题。

【普通学习和深度学习示例】

       有效应对患者安全事件，以提高未来的患者安全。

【基础训练】

       参与基于系统的患者安全事故和未遂事故的调查。

【高级训练】

       在获得资格和授权后，领导基于系统的患者安全事故和未遂事故的调查。

2.2   设计基于系统的干预

【能力培养】

• 使用更广泛的系统和背景来响应患者安全事件的调查

• 在对每个单独的医疗照护交接问题进行深入分析的基础上对系统加以整改，从而防止今后再次发生类似的患者伤害事件

• 在制定安全干预措施时，建立强版和弱版干预措施的意识

• 评估干预措施对未来风险和安全影响的稳健性。

【普通学习和深度学习示例】

       利用对系统因素的认识来降低患者的风险并提高安全性。

【基础训练】

       为患者安全事件调查提供基于系统的思考。

【高级训练】

       对未来临床系统的安全性进行评估并提出相应建议。

2.3  管理患者安全事件中的人员绩效

【能力培养】

• 确保事件调查能够识别并突出人为因素对患者安全风险和事件的影响

• 将人员绩效的可变性理解为系统的结果，而不是对安全故障的解释

• 评估系统引起的人为错误，以设计有效的安全干预措施

• 将人员绩效管理明确纳入事件调查报告中。

【普通学习和深度学习示例】

       认识到人员绩效会影响临床安全的地方，并采取措施加以管理。

【基础训练】

       促进对源于系统设计的人员绩效可变性的分析和理解。

【高级训练】

       确保安全管理系统中的人员绩效，以应对患者安全事件和未遂事件。

2.4  避免责备，创造学习文化

【能力培养】

• 解释如何区分基于系统的安全事件和人为因素所致的安全事件

• 以系统的方式对造成患者安全事件的个体使用“公正文化指南(JCG)”来进行分析

• 记录并与参与事件调查的人员分享联合协调小组的成果，以确保完全透明

• 证明在对事件和未遂事件的调查过程中解决了由JCG识别的系统故障

• 使用系统和系统引发安全事件的知识，来防止在患者安全事件后对员工进行不当指责。

【普通学习和深度学习示例】

       理解和管理系统引起的人为错误，并促进形成共享预防性干预措施的文化。

【基础训练】

       有助于理解何时以及如何评估个人过失，以区别于系统故障。

【高级训练】

       领导在组织内广泛分享患者安全事件和未遂事件的简报。

【原文】

  https://www.england.nhs.uk/patient-safety/the-nhs-patient-safety-strategy/

【温馨提示】

    本文教学大纲系英国卫生部们所制定，不一定适合我国国情，仅供参考学习；本文文稿及图片不得用于商业目的。

翻译 赵林博 黄欢欢 重庆医科大学护理学院研究生

审校 赵庆华 重庆医科大学附属第一医院

编辑 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院