DRG实际付费来了!医生如何做到“心中不慌”

2021
11/09

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按照国家医保局DRG试点工作目标,2021年DRG试点城市陆续进入实际付费阶段,很多一线医务人员惊呼:“DRG实际付费了,狼真的来了!”显然,对于DRG的恐惧,已经让大家将其假想成为“狼”,其实“狼”是否可怕,取决于你是“兔子”还是“狮子”,即使是兔子,也有最笨的办法可以去解决TA。本文将针对DRG付费相关问题结合个人见解,用通俗易懂的语言,为大家找到实用的应对“姿势”,治愈医生朋友的“DRG”焦虑症。

DRG释疑一:DRG医保付费与医生绩效是否有关联?


DRG有很多版本,也有很多用途,除了可以用于医保付费,还可用于医疗质量管理,绩效管理,人事管理等,目前绝大多数的三级医院,奖金都和DRG挂钩,但这里的DRG大并不是大家理解的医保DRG(即CHS-DRG),而是基于卫健委的CN-DRG。最新政策《公立医院薪酬制度改革指导意见》也明确表明:“要求公立医院综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等,考核结果与医务人员薪酬挂钩”,所以用于考核绩效通常不会直接与医保DRG付费挂钩,但有些医院仍旧采取医生“创收”与绩效挂钩的考核制度,这些情况随着医生薪酬制度改革的推进将渐渐被其他绩效考核方式所取代。


虽然绩效通常不会直接与医保DRG付费挂钩,但会间接关联,而这中间的介质就是——病案首页。DRG支付源于医保结算清单,而医保结算清单采集自病案首页。绩效与DRG挂钩,首先来自多个考核指标,而这些指标都从病历而来。例如DRG中的“CMI值”可以考核医生的技术难度,“低风险组死亡率”可以考核医生的医疗质量,“时间消耗指数”可以考核医生的效率等等……这些具体的DRG指标,都关联着病案首页的入院病情、费用、年龄、住院天数、新生儿体重、离院方式等等项目的填写。所以DRG付费对绩效真正的影响在于病案首页,而非DRG本身。


DRG释疑二:诊断填写“笼统”还是“标准”?“粗”还是“细”?


以前医生不认为这个是诊断的诊断,因为医保版ICD编码里有这个诊断,就不知道该怎么办了。因为对诊断书写规范的不重视,形成了大家对现在的惯性思维,依旧使用了笼统的诊断名称,由于诊断名称的不标准,对后续的病案编码产生困难,导致编码特异性不够,进而对DRG入组产生影响。


是不是诊断够细致,就可以入到权重高的组别?也并不一定是,如何判断这个诊断该“粗”还是该“细”,最快捷最简便的方法就是查看哪个诊断入在哪个组,来做出相应判断。切记不要违反主要诊断选择规则调整诊断顺序,调整需要符合20年医保20号文件要求,一旦没有依据随意调整,会涉及高套,医保会按标杆四倍进行罚款。


DRG释疑三:为什么要注意填写“其他诊断”?

从上图DRG的分组原理我们可以了解,CHS-DRG分别设立 167个外科手术操作组、22 个非手术室操作组及 187 个内科诊断组、总共 376 个核心疾病诊断相关组(AGRG),根据国家医保局要求,DRG付费的城市是不允许自行更改AGRG的结果的,但可以根据具体情况区分最后一位形成DRG组,区分无并发症合并症(不伴有CC、MCC)、伴有并发症合并症(CC)、或伴有严重并发症合并症(MCC),所以除了主要诊断的填写,其他诊断的填写同样需要引起重视。


有些情况下某一病例进入伴有并发症CC,或者伴有严重并发症MCC,并不代表可以判断该诊断的严重程度,这里是根据这个诊断的费用对ADRG费用影响是否超过20%,并按黄金分割来计算的,哪天你发现诊断腰椎陈旧性骨折或者陈旧性脑梗死为其他诊断,入在了MCC里,不用奇怪为什么,是因为这些其他诊断在大数据测算中是花钱多的因素。


这也是为什么要求医生在填写次要诊断的时候,一定要填写完整,填写准确,切勿漏填、错填。在填写其他诊断时同样需要我们注意诊断书写的粗细问题,在其他诊断真实存在的情况下,这里有个规范大数据的建议,如果这个其他诊断没有特别影响费用,建议笼统诊断,没处理的不用下诊断,如果这个其他诊断对总体费用影响比较大,就细化诊断,这样的目的是让该有的案例有个该有的费用,入到自己想要的分组里,以后大数据处理信息也不会乱,可以让其他诊断变的更有价值,还能有效的避免低倍率病例的发生。


DRG释疑四:还有什么因素影响DRG分组?


DRG入组除了考虑诊断以及手术操作的填写,还考虑年龄,住院天数,主要花费,新生儿体重,离院方式等相关信息,这些信息表面上看目前影响不大,但是这些是DRG入组的关键信息,他需要这些来间接判断收治的难易程度,收治疗效等信息,来判断给某医院的权重多少,是否先期入组,所以在首页填写时需谨慎填写。举个特殊的案例说明,比如某病例入院病情是4,为什么被医保抽走检查了呢?因为医保要求入院病情为4的情况原则不作为主要诊断,所以了解诊断填写文件相关规定也很重要,需要不断试错不断学习,才能真正的明白文件的精髓。


DRG释疑五:DRG下什么样的病例才不亏钱?


什么是标杆费用,标杆费用就是这个DRG组的支付标准,这个费用是由历史数据产生,通常是历史费用的平均值。

什么是倍率?倍率=病例产生费用/该DRG病组支付标准。

△某地DRG股骨骨折不同倍率病例分析


什么是低倍率、高倍率,正常倍率病例?大多数的城市规定费用为40%支付标准的为低倍率病例,高于标杆规范不统一,高于标杆2-3倍不等为高倍率病例,各地对低倍率与高倍率处理结果不同。简单来说低倍率病例是该收入10000元,只收入3000元,据实报销,医保的钱没有全部拿到,少赚了。高倍率病例是人工核算,合理才给报销,不合理扣除不合理的部分,不予报销或者少报销,且有名额限制,所以大家需要尽量避免低倍率,控制高倍率占比。剩下的正常倍率病例平均费用低于标杆,才表示盈利,反之亏损,这里的亏损不是绝对亏损,毕竟医疗也是有利润的,尤其是康复科病例,这也是医院为什么严格控制药占比和耗占比,如果你用的耗材或药,可以减少其他花费或者缩短住院日,并总体不亏,该用的还是建议用的,毕竟合理医疗可以有效避免院内并发症的发生,有时亏损一点从长期来看也是赚的。


DRG释疑六:关于DRG“少花钱”与“医疗质量下降”的担忧


大家都认为DRG就是少花钱,其实不是这样的,如果可以少花钱,说明过去的医疗中医疗费用的水分很大,有水分就别怪医保挤掉一些水分,另外DRG付费是按平均费用付费,在没有水分以后,必然要以规范为出发点,规范诊疗就是路径化管理,医保不会让医院赚医保服务以外的钱,也不会把医院逼到绝路。而DRG运行到后期,真的遇见复杂病例,多个并发症合并症都需要治疗,费用无法控制的,要明白可以高倍率让最后人工进行核算,同样可以既赚了医德,又合理的付费。如果在数据核算中,核算后的盈亏平均值,你始终比别人收治的病人多亏损,这就要从自身找问题了,可能是治疗方式,可能是首页填写不规范,而治疗方式如果你认为是正确的,在不给医院造成损失的前提下,不用过多考虑,毕竟不能保证所有案例都可以盈利,drg在分组后,必然存在有优势的病种与无优势的病种。


DRG作为一种颠覆现有制度的“搅局者”,让大家不知所措,甚至惶恐不安。恐惧源自“未知”和“没准备”,面对DRG我们要打“有准备的仗”,正所谓“知己知彼百战百胜”,战胜DRG恐惧从规范诊疗开始,从填好病案首页开始。


作为一名资深的病案管理者,以上,就是笔者所能想到"DRG疑惑六问”的全部解读,全部来源于我的日常工作总结,希望为大家切实解除疑虑与恐惧,也欢迎大家在文末留言区留言补充。


作者:山西省晋城市人民医院 王伟

责任编辑:奚箐箐


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关键词:
DRG,医生,付费,诊断,医保

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