早读 | 进阶必读,脊柱骨折脱位的三大处理方法!

2021
11/08

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脊柱损伤中骨折和脱位比较常见,约占全身骨折的5%,尤其多发于运动伤、交通伤和建筑伤。在脊柱损伤中,虽然只有不足10%合并脊髓损伤,但遗留终身残疾、丧失劳动能力的预后是极为严重的。因此,对于有脊柱损伤的病人,从其被救护、转送到检查、治疗都应高度警惕和注意,接诊脊柱损伤病人,我们该如何完美处理?在治疗中我们需要注意哪些要点?以下内容为您做了详细总结。

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(一)复位

       在伴有脊髓损伤的骨折脱位,其复位要求较单纯骨折者更为严格,因骨折脱位时对脊髓构成压迫,脱位脊椎或骨折椎致椎管矢径减小,只有完全复位恢复了椎管的矢径,才能完全解除对脊髓的压迫,为其功能恢复创造条件,在整复胸椎或腰椎骨折或骨折脱位,应达到以下三项标准:

①脱位完全复位;

②压缩骨折椎体前缘张开达正常之80%;

③脊柱后弓角恢复正常,即胸椎≤10°,胸腰段为0~5°,而腰椎需恢复生理前突,在颈椎亦需恢复生理前突。

在手术中应达到:

①脱位的棘突间隙,恢复到与上下者相同;

②上下三个椎板在同一平面;

③关节突关节完全重合,则基本达到上述三项标准。整复方法主要是依靠手术台调整,以人牵拉躯干与下肢达不到过伸;依靠术中固定器械,能做一定的调整;最主要且有效的方法是手术台过伸,使脊柱过伸,过伸30°可使脱位完全复位,过伸45°,才使椎体张开80%及后弓角消失。

(二)内固定术

脊柱骨折脱位复位后一般应采用内固定,恢复脊柱的稳定性,预防骨折再脱位给脊髓造成二次损伤,也有利于病人早期康复活动。

(1)内固定的选择

在20世纪80年代,对脊柱骨折脱位的后方固定多选用Harrington棒或Lugue杆固定,一般固定骨折椎的上与下各3个节段脊椎共7节段脊椎。虽然从生物力学角度,长节段固定的力学性质较好,但对一个脊髓损伤病人,此手术创伤较大。

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(Harrington棒用于脊柱融合)

       以后则设计出椎弓根螺钉及连接杆的短节段固定,其类型有Dick钉、Steffee钉。20世纪90年代后又有RF钉、AF钉以及更好的外科动力复位系统(SDRS)等,后二者有部分复位作用,固定椎弓根及椎体达到三柱固定,较为合理。固定3节,最少2节。对单纯脱位,仅固定脱位间隙的上下椎节;对骨折脱位特别是爆裂骨折,椎体已骨折,需固定上下各1即3个椎节。

椎弓根的进入点有两种方法:

①以横突中线上关节突外缘交界处为宜、向内倾斜约5°~15°,与椎体上缘平行;

②以人字嵴顶点为进钉点,内聚角以上及下椎体以及有无椎体旋转而定。最好在C形臂可移动电视X线机监视下施行。

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内固定要求:对爆裂骨折,应用分离固定,对分离压缩伤应加压固定

(2)脊柱前固定

       爆裂骨折行前方减压者,可行前固定,主要有钛制的Morscher带锁钢板、梯形钢板,Z形钢板SDRS等用于胸椎、腰椎固定。带着这种内固定仍可行MRI检查。

(3)脊柱融合胸腰骨折脱位及不稳定骨折,在行内固定后,应行植骨融合脱位间隙。

       虽然有人主张多节融合,但多数病人并不需要,而仅需融合脱位间隙。在未行椎板切除者,融合椎板与关节突;已行椎板切除者,融合关节突与横突。

(三)减压术

脊柱骨折或骨折脱位于复位恢复椎管矢状径后,脊髓即已减压,但下述情况需要减压:

①爆裂骨折,后纵带断裂,骨折块突入椎管;

②压缩骨折,椎体后上角突入椎管;

③椎间盘突出;

④椎板骨折下陷压脊髓;

⑤无骨折脱位颈脊髓损伤伴颈管狭窄者。

具有上述压迫脊髓者,应行减压。

常用的减压方式有三种:

(1)后正中入路

       经椎弓根脊髓前方减压称经椎弓根前减压术,适用于胸椎、腰椎及胸腰段的爆裂骨折、椎间盘突出及体后上角压迫脊髓者。此手术的优点是创伤较小,可探查脊髓及神经根,并做后方固定及融合;缺点是不能直视下减压,需要有经验,有时减压不彻底。

(2)侧前方入路前方减压术

       在胸椎,需经胸膜腔或剖胸膜外显露或肋横突切除术显露;在胸腰段需切开隔肌,胸腹膜外显露;在腰椎,需侧切口,腹膜后显露手术创伤较大,优点是直视下行脊髓前方减压及体间植骨融合;缺点是不能探查脊髓,取出内固定时手术难度亦较大。

       此二者的选择因素,在胸椎损伤,特别是上胸损伤,本身亦易发生胸部并发症,再用剖胸显露,本后发生并发症机会增多胸椎本身较稳定,用经弓根前减压,一般均能达到目的。在腰椎损伤,其椎管较宽大,又是马尾损伤,经关节突内侧椎弓根前减压,视野较清楚,不需要选择腹膜后显露。只有胸腰段伤,才可选用侧前方显露前方减压术。

前减压的范围:根据术前CT或MRI检查,不同损伤其减压范围有所不同:

①对椎间盘突出,减压该椎间隙;

②对爆裂骨折,减压达该椎体上下缘;

③对椎体后上角突入椎管,多伴有椎间盘突出,少数病例还可伴有上位椎体下骨折,亦向椎管突出,对此应将骨折椎上4/5、上位椎间盘及上位椎体下缘切除减压。

除上下范围外,还有左右范围,从一侧前减压时,对侧有减压不足之可能,此时应从对侧将椎体后缘切断,使之塌陷减压。

(3)椎板切除减压术

适用于椎板骨折下陷压迫脊髓者,扩大半椎板减压适用于颈椎管狭窄者。于脊髓减压的同时,可以考虑局部冷疗,其适应证是局部硬膜内肿胀明显,轻触硬膜张力高,且在伤后24小时之内,最晚48小时内,可先行硬膜外冷疗,方法是以0~10℃生理盐水局部灌洗,最好置以进管与出管,灌洗20~30分钟,则肿胀消退,其目的是减轻水肿及继续出血,冷疗需维持12~24小时为佳,如仅维持3小时,则停止冷疗后,肿胀复发,有可能影响脊髓功能恢复,故于关闭切口后,留置进出管,继续冷疗至12~24小时。

(四)特殊伤类的治疗

(1)脊髓损伤分类治疗

①中央脊髓损伤:视MRI脊髓有无受压迫而定,对椎管矢径不狭窄、脊髓无受压者,应颈部外固定,而有椎管狭窄者,行后路扩大半椎板切除减压,由前方椎间盘突出压迫脊髓者,行前路减压与固定;

②无骨折脱位脊髓损伤:有椎管狭窄者行扩大半椎板切除减压。

③前脊髓损伤:有椎间盘突出压迫或爆裂骨折压迫者行前路减压。

(2)马尾损伤的修复

马尾断裂:马尾神经虽无外膜,但其纤维已是周围神经。临床及实验研究证实马尾修复后可以再生使其恢复。因此,凡神经学及影像学检查疑为马尾断裂者,应手术探查予以修复。

(3)陈旧性脊损伤

陈旧性脊髓损伤的治疗,由于一些病例错过初期治疗之机会或初期治疗不够满意,因而在损伤后期仍需治疗。陈旧脊髓损伤病例存在的问题:

①椎体压缩骨折,椎体后上角突入椎管或伴有间盘突出,向后压迫脊髓;

②骨折脱位未能完全复位,下位椎体上缘压迫向前移位的脊髓;

③爆裂骨折的骨折块突入椎管压迫脊髓;

④脊椎骨折存在不稳定,压迫脊髓;

⑤严重骨折脱位未复位,呈后角加大驼背畸形,压迫脊髓者。术前应行脊髓造影或MRI检查,明确压迫脊髓的部位及上下范围。

参考文献:

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关键词:
脊髓损伤,脊柱,脱位,椎管,固定,椎板

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