从“惠民保”的身上,我们看到了一点“中国版Medicare Advantage”的希望

2021
11/09

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慕哲说
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保观 | 聚焦保险创新 近两年,各城市推出了各自版本的“惠民保”。 

近两年,各城市推出了各自版本的“惠民保”。

简单来讲,这是一款补充医疗保险。当个人住院或确诊为重大疾病时,个人在医保之外的自付部分,再扣除1-2万的免赔额之后,向保险公司报销剩余金额,最高不超过30万(部分城市可达50-100万)。

由政府负责站台宣传,保险公司负责承保和理赔,第三方平台负责推广获客的合作模式,成为了一种商业范本。政府乐意看到这类普惠式保险的民生工程,保险公司和第三方平台都在亏本赚吆喝,等着卖长险、卖药来实现盈利。市场和资本又发现了这条“惠民保”之名获客的魅力,跟随者众。

截止2020年底,各地惠民保参保人数超过2500万,累计保费超10亿。但,“惠民保”目前作为一种“低价版”百万医疗产品被推广,难逃“死亡螺旋”陷阱,其轨迹并不在一条正确的道路上。

出路在哪里?美国医保( Medicare)的社会实践,也许能给我们提供一点指引。  35101636335182628

简单介绍一下Medicare

美国的医保计划(Medicare)-Medicare是美国政府为65岁以上老人或残疾人提供的医保计划,由美国政府卫生部下的CMS(Center for Medicare & Medicaid Service)负责管理。

Medicare有四部分(分别为 Part A、Part B、Part C、Part D),和两大类(Medicare Original和Medicare Advantage)。

第一大类,国家提供的基础版本和商业补充医疗。即Medicare Original + Medicare Supplement。

Medicare Original包含:A部分(Part A),报销住院部分。B部分(Part B),报销门诊部分。

A部分,由CMS定义标准产品,一般是免费的,只要用户(65岁以上老人或残疾人)之前工作时,缴纳满10年的医保税(Medicare tax)。

B部分,由CMS定义标准产品,需要用户每月统一缴费(和之前缴税相关),大部分是最低档为148.5美元/月(2021年标准)。每年免赔额203美元之后,一般情况下,每次门诊自付20%费用。

D部分(Part D),报销药物部分。

D部分,由商业保险公司提供,比如Aetna在Hudson州提供的产品,缴费7.3美元/月的免赔额是445美元,缴费83.8美元/月的免赔额是0元。

这三部分,和我国医保体系类似,每次住院或门诊都有一定比例的自付部分,但我国门诊报销、药物报销都属于国家医保范畴,商业公司的特药险少量参与。

Part A + Part B,统称为Medicare Original(医保原始版本或基础版本,简称MO;也叫Fee For Service,FFS)。

在MO基础上,有标准的10款Medigap(医保补充,也叫Medicare Supplement)产品,用于报销MO中的自付费用(全部或部分)。

Medicare Supplement和我国保险公司提供的补充医保类似。

第二大类,商业保险公司提供的医保优势计划,即Medicare Advantage。美国目前6000万老人中的33%选择MA,而非MO,预计这一比例在两年后达到50%。我国医保目前不存在这样的体制,但我认为这是惠民保可能的未来。

C部分(Part C),是Medicare Advantage(医保优势计划,简称MA),与Medicare Original相对,由商业保险公司提供的一揽子保险方案(All in One),包含住院和门诊部分,大部分MA产品会包含药物部分,有些MA产品还会提供额外增值服务权益(比如健身)。

C部分(MA产品),由商业保险公司提供,比如Clover在Hudson州提供的产品,在用户在支付Part B标准保费后,其余免费,或者缴费37.3美元/月(对应更低自付比例或更低免赔额)。

为什么慕哲会认为“惠民保”的未来可能是中国版MA(Medicare Advantage)?要先从MA的四点重要原则说起。

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MA的四点重要原则/事实

这四点原则,大部分中国保险从业者,因为未曾经历,所以从未有过构建在这四点基础上的商业设想。而,惠民保的出现,虽然当前的产品和机制设计上受到挑战,但慕哲看到了一点“MA的希望”。

 

第一,国家强制征收,转移支付给商业保险公司,以商业保险公司竞标机制为核心,把服务提升和效率提升的动力留给市场。

用户在Medicare Advantage公司看到的计划,用户在支付国家统一的Part B费用之后,一般都是0元/月。这个是真0元,不像水滴或一些小保险公司搞的假0元。

慕哲第一次看到这个,也是很诧异,怎么可能美国保险公司比中国互联网公司还猛?其实,美国保险公司是向CMS申请、签合同并收取每个参保用户的保费。

每年6月,商业保险公司根据CMS在4月公布的指导手册,向CMS提出MA plan的方案(产品内容和价格),这个过程叫做MA Bid(竞标)。

每年8月,CMS经过审核后,会发布各公司在每个County(郡)的通过方案,每个County可以有多家公司、多个方案通过。

每年9月,由保险公司和CMS签署合同。(每个用户约800美元/月)

每年10月-12月,由用户自行选择MA plan,每月由CMS向保险公司转移支付该用户的保费,而这个保费来源,就是前期缴纳的医保税(Medicare tax)经统筹后的分配。

整个Bid机制的核心,在于CMS(对标我国的医保局)统筹个人医保账户的转移支付,将保险产品的优化和运营,全部交给商业保险市场。

同时,如果保险公司的Bid价格,低于CMS在某个County的基础费率(Base rate),意思是我比你医保局干的效率高,只要更少的钱就可以干同样的事,那么CMS接受公司的报价,并会给与公司一定比例的奖励返还。(奖励必须用于给用户提供服务,比如降低自付比例或更多权益)

相反,如果公司Bid价格高于CMS基础费率,则多出的部分必须是用户支付。

这件制度,催生了一个6000万老人、人均保费1万美元/年的6000亿美元的庞大市场。

同样都是统一向用户强制收取,但我国医保是统一面向医院支付,成为市场最大的支付方(95%以上),且其在产品丰富度和运营效率提升上,不具备任何动力。目前,由医保委托商业保险公司运营医保基金的部分,只体现在反欺诈等非常少的环节,整体效率提升仍然有非常大的空间。

试想一下,如果中国有机会出现Medicare Advantage的机制,那会不会是一个4亿老人、人均1万/年的4万亿市场?这几乎是将保险市场规模直接翻倍!

第二,国家转移支付的基础是为每个人定价,根据其人口属性和过往病史,给出转移支付的定价标准。

在第一点的兴奋之后,问题马上就来了,CMS根据什么给保险公司转移支付保费呢?是按参保人数平均分配吗?不是。每个人的转移支付保费,是根据每个人的人口属性和过往病史,精准定价。

举个简单的例子:

假设某个County给出基础费率是700美元(假设Bid=Base Rate),而一个84岁的男性用户:

1)因为年龄大,所以+0.543的风险系数,

2)因为有糖尿病并发症,所以+0.368的风险系数,

3)因为是低收入人群或有残疾,所以+0.117风险系数

合计该用户的调整系数是基础1.0+0.543+0.368+0.117=2.028,最终保费是1419.6元/月,即该用户如果加入某保险公司MA计划,则保险公司收到1419.6元/月。

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2014年以后,CMS弱化了人口属性的系数,通过DRGs(Diagnostic Related Groups,诊断相关分组)对不同类型的病做定义和定价,加强了既往病史的系数,变得更加复杂,或者说更加趋于“精准”。而DRGs是当今世界公认的先进支付手段,通过病人属性、病症、并发症等多个因素,分为几百个诊断组,以判断支付的医药费是否合理。

这种“精准定价”,和保险的“大数法则”,是否背道而驰?慕哲不这么认为。相反,这种精准定价,消除的是不透明,用户钻不了“逆选择”的空子,保险公司也不会有“挑客户”的行为。“百万医疗”的死亡螺旋假设,不复存在。

目前我国的DRGs也在探索和试点过程中,虽然比美国晚四、五年,但相信在未来的一段时间内会进入成熟阶段。毫无疑问,DRGs是MA转移支付的重要定价基础,即使没有MA,同样也可以作为商业健康保险的定价依据,从而摆脱“传统定价模型”,进入到“健康险的UBI”时代。

第三,国家有基础版本(即保底方案),商业保险公司可以自定义产品形态,并面向公众销售,把选择权留给公众,而基础版本的定义,就是MA普及的信号。

MO(Medicare Original)和Medigap是CMS制定的基础和标准版本,覆盖了住院和门诊报销的几乎全部内容,目前约三分之一的老人选择MO(住院+门诊)或者MO+Medigap(住院+门诊+补充医保)计划。

MA(Medicare Advantage)计划是各保险公司自行在免赔额、自付比例、自付上限、覆盖医院(HMO或PPO)、增值权益等方面灵活设计,按County为单位(相当于中国的市),向用户推出不同产品(MA plan)。截止2020年,市场上共有3148中MA计划,为用户提供了丰富的选择。

国家基础版本(MO计划)的存在,首先,是一种普惠性的保底方案,这点和我国医保制度一样;其次,MO计划与MA计划的共存,让用户有选择和比较的基础,这点可以我国的车险交强险和商业险做对比。

保费同时收取的错觉,会让保险公司主推的商业险更加普及。

MA同时覆盖Part A、Part B及Part D,比起MO(Part A + Part B)没有任何费用增加,而且在自付部分和权益部分更好,用户没有拒绝的理由。长期下来,用户就会产生联想:将MA作为一个必须项,因为其中的Part A、Part B都是国家统一定义和定费的。

以我国车险做类比,交强险和商业险,很早开始就同时由保险公司收取,从而让大家会有一种错觉:车险就是由两部分组成,交强险和商业险;买车就是应该要交车险的。但实际上,交强险是强制缴纳,商业险却不是。

这样的联想,具有强大的推动力。

第四,奥巴马医改法案(也叫ACA,Affordable Care Act)曾规定,MA计划的提供者(商业保险公司)赔付率应不低于85%,即引导商业公司自身效率提升和防止暴利。

根据2014年的奥巴马医改法案,MA计划的提供者的医疗费用赔付率MLR(Medical Loss Ratio)不低于85%。即运营费用和利润,不超过保费收入的15%。并且,如果连续3年达不到要求,新客户参保将被停止;如果连续5年达不到要求,老客户也要停止。

这条,对于商业保险公司是大杀器。但原则上是很合理的,商业公司要大赚国家的钱,是不可能的,除非更多用于民生福祉。但如果反过来想,这一点倒是和巴菲特在年报里谈到GEICO战略非常相似,就是要不断降低运营成本,以更多的价格去扩大市场份额。

虽然奥巴马医改法案,在特朗普时期并没有被继续推行,但事实上,提供MA计划的商业保险公司,因为竞争因素,也在努力提高服务水平,提高运营效率,以争取更大的市场份额,包括已有的MA参保者和原来的MO参保者。

而从商业上,即使没有赔付率下限的监管规定,MA计划的唯一目标也只有扩大客户基数。因为每个人的费率是CMS根据用户自身情况精准定价的,CMS完全可以通过观察市场整体赔付率情况,而对整体费率进行降低或调高,所以,商业保险公司如果要扩大收入和利润,唯一能做的只有两件事:

一是吸引更多新用户、尽力挽留老用户。怎么吸引和挽留呢?就是更优的医院覆盖网络、更低的自付比例、更好的增值服务。

二是减少运营和中后台投入。怎么减少呢?就是用更多科技手段,代替昂贵的人工。

有人会问,保险公司在被锁定赔付率的下限后,就没有动力去通过干预,来提高老人健康水平,从而降低赔付率了?

并非如此,以美股上市的Clover为例,当年团队在硅谷访谈创始人时,公司就提出了很多新的干预/治疗方式,比如电话/短信提醒吃药、医师记录病情工具等等。这么做,一方面可以让医师更全面、准确地记录老人既往病史,从CMS拿到尽量多的合理保费。另一方面,减少的治疗费,可以用于整体补充增值服务水平(比如一般保险公司不覆盖的听力、视力、足部检查,以及健身卡权益等)

在这一点上,慕哲深感认同,以微利、普惠产品和高运营效率,去占领更大的市场,才是商业保险之真义。相反,如果一开始就想着,要给这些用户卖高毛利的药品、保健品,就会丧失做好“初心”业务的动力。

要补充一下,之所以重提奥巴马医改法案,是因为拜登在2021年入主白宫之后,已有很多积极的信号和市场评论,说会恢复和继续推行奥巴马医改法案。

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 期待惠民保成为“中国版MA”

今天,以政府站台、商业保险公司承保的形态,让慕哲看到了一点“中国版MA的希望”。(慕哲一直强调的是机制,不是面向的客群)。

因为“惠民保”这种补充医保,本来可以由国家医保负责运营管理,但在政府站台后,让渡给商业保险公司面向C端宣传和承保,比起网红保险产品“百万医疗”,已经是一种进步。参保率提高,有一定的确定性。

然而,惠民保,要走的路真的还很长,距离中国版MA还很远。

一是医保个人账户的完全转移支付。这种让渡,在当下医保基金紧张、甚至老龄化加剧可能出现赤字的情况下,很有机会迎来试点窗口期。

二是DRGs的基础设施建设。作为精准定价的基础,能够有效防止用户和保险公司的双向逆选择,应加快试点和实施速度。何时医保账户就按此标准给医院付钱,会是一个重要信号。

三是基础版本(MO)保底方案的全面对比。现有的医保体系,已是完整的成熟版本,只是因为医保大一统,而让所有人忽略细节,也没有其他备选方案对比。如果有中国版MA,更清晰的保险方案和消费者解读,会促进商业险市场的繁荣。

四是政府监管下的赔付率下限锁定。作为国家医保的让渡,赔付率下限的锁定是合理管理手段。就像车险费改设置75%赔付率一样。这种行政手段,反而会让迫使新形成的市场以提质增效为目标。

本文所述之事,完全取决于国家政策。如果没有,很正常;但如果有,那对商业保险市场,将是极大的红利:政策红利+人口老龄化红利。

慕哲有感于美国医保(Medicare)制度与我国医保的对比,以及在美国繁荣Medicare市场下产生的创新公司,真心期盼今日之“惠民保”成为一个雏形,今日之参与“惠民保”政策制定者、业务经营者也能以“中国版MA”为目标。

慕哲将通过保观平台,发布美国医疗保险相关的系列文章,敬请期待:

[1] Clover Health:美国Medicare Advantage冉冉升起的新星

[2] 美国Medicare催生出的繁荣中介市场中,Gohealth和Selectquote究竟有无过人之处?

[3] Hi Oscar,Hi 平安健康

[4] 美国在线问诊巨头Teladoc的晋级封神之路

[5] GoodRx的启示:有药、有未来

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关键词:
部分,医保,商业,用户,保险公司

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