后半规管良性阵发性位置性眩晕病程对复位成功后残余症状的影响

作者：谷李欣，陈建勇，张勤，沈佳丽，马孝宝，汪玮，王璐，沈敏，陈向平，杨军

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）俗称耳石症，是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的，以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，其中后半规管耳石症最为常见，占70%-90%。目前耳石复位是BPPV 治疗的主要方法，效果良好，但复位成功后部分患者仍有残余症状（residual symptoms）。文献报道，残余症状的发生率高达61%，主要表现为耳石复位后仍感持续的头晕和（或）不稳感，但无位置性眩晕的表现。耳石复位成功后残余症状的发生机制尚不清晰，是否与发病的病程有关，目前尚未见文献报道（内在广泛病理因素是残余症状及长病程的核心原因）。本研究拟对比分析短病程组和长病程组后半规管BPPV患者复位前和成功复位后眩晕障碍量表（DHI）不同维度评分的变化，探讨病程长短与复位成功后残余症状发生的相关性。

资料与方法

临床资料：选取2020年7月-2021年3月在上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科听力障碍及眩晕诊治中心诊治的后半规管BPPV患者56例，其中男12例，女44例；年龄28-77岁，平均（57.87±12.04）岁，中位年龄61.0岁；病程1d-1个月，平均（10.00±9.39）d，中位病程7.0d。纳入标准：①均为原发性BPPV，符合2017年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会BPPV诊断和治疗指南标准；②均为后半规管BPPV；③所有患者均成功复位治疗，成功复位的标准参照BPPV诊断和治疗指南：满足位置性眩晕及眼震均消失。排除标准：①排除水平半规管BPPV、上半规管BPPV、后半规管嵴帽结石症、轻嵴帽、多管BPPV等；②继发性BPPV，如继发于梅尼埃病、前庭性偏头痛、突发性聋、前庭神经炎、外伤、手术等；③合并严重心脑血管疾病；④近3个月服用过前庭抑制剂、抗焦虑药、耳毒性药物等。

对于BPPV病程的界定，目前国内外无统一标准。鞠峻等根据BPPV 复位治疗的疗效评估时间点来划分病程，Dｏ等以发病24ｈ为时间节点将患者划分为早期复位组和延迟复位组。本研究基于临床实际，对于发病时间＜24ｈ的患者可能首诊于急诊科或神经内科就诊，或就诊后预约复位治疗等多重因素，导致无法于发病后的24ｈ内及时进行复位治疗，故本研究统一采用7d这一时间节点来划分病程。将发病至复位治疗的间隔时间在7d以内界定为短病程组，将病程在8d至1个月内的为长病程组。短病程组32例，其中男6例，女26例；年龄30-77岁，平均（57.15±12.49）岁；病程1-7d，平均（3.65±2.44）d；长病程组24例，其中男6例，女18例；年龄28-75岁，平均（58.83±11.61）岁；病程8-30d，平均（18.46±8.51）d。2组患者在性别（P＝0.573）及年龄（P＝0.611）方面差异均无统计学意义，在病程方面差异有统计学意义。

研究方法：后半规管BPPV的诊断方法   所有患者均采用G-Force耳石诊断及复位治疗仪进行诊断检查。由统一的2位医生根据患者转椅辅助下体位试验中眼震的表现形式进行判断。诊断标准参照2017年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会BPPV诊断和治疗指南标准：在Dix-Hallpike试验或侧卧试验中患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭转成分向下位耳），由激发头位回复至坐位时眼震方向逆转。

后半规管BPPV的复位方法  对确诊为后半规管BPPV的患者统一采用G-Force耳石复位治疗仪进行转椅辅助下的耳石复位治疗，复位方法遵循Epley复位的步骤。成功复位的界定标准参照2017年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会BPPV诊断和治疗指南：未引出位置性眼震及眩晕。

复位成功后残余症状的评估：参照2017年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会BPPV诊断和治疗指南中推荐的DHI量表对所有患者分别于治疗前及成功复位治疗后7-10d进行评估。DHI量表共包括25个条目，分别从躯体（ｐｈｙｓｉｃａｌ，DHI-P，7项）、功能（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ，DHIF，9项）和情感（ｅｍｏｔｉｏｎａｌ，DHI-E，9项）3个不同维度进行头晕或眩晕相关伴随症状的评估。每个条目均有3个答案，分别为：“是、有时、无”，对应“4、2、0”分。0分代表无任何残余症状的表现。DHI量表总分为100分，评分越高，说明残余症状越明显，对患者影响程度越重。Ｗｈｉｔｎｅｙ等按DHI评分情况对患者功能障碍进行进一步分级：0-30分为轻微障碍、31-60分为中等障碍、61-100分为严重障碍。本研究采用了该分级方法对两组患者不同程度残余症状发生的比例进行分析。

统计学处理：本研究采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计数资料采取例（%）表示，计量资料采用表示。计数资料采用卡方检验；DHI各维度评分不符合正态分布，数值用平均秩次值表示，组间、组内及复位前后差值的比较用非参数检验的Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

短病程组和长病程组复位治疗后残余症状发生的比例比较：复位治疗后，无残余症状患者中，短病程组6例（54.5%），长病程组5例（45.5%）；轻度残余症状患者中，短病程组24例（68.6%），长病程组11例（31.4%）；中重度残余症状患者中，短病程组2例（20.0%），长病程组8例（80%），3组比较差异有统计学意义（P＝0.024），进一步两两比较，结果显示轻度残余症状组与中重度残余症状组差异有统计学意义（P＝0.008），短病程组中轻度残余症状患者更多，说明短病程组出现残余症状更多的表现为轻度功能障碍，而长病程组出现残余症状更多为中重度功能障碍。

短病程组与长病程组DHI总评分的比较：复位前短病程组和长病程组的DHI总评分比较差异有统计学意义（P＝0.043），长病程组DHI总分更高，说明长病程患者眩晕相关症状更重。复位后2组DHI总评分比较差异有统计学意义，长病程组DHI总分较高，说明复位治疗后长病程组患者可出现更明显的残余症状。复位前后2组DHI总评分的差值比较差异无统计学意义。结果提示BPPV病程的长短并不影响患者整体复位治疗效果的改善程度，但长病程组残余症状更明显。见表1。

短病程组与长病程组复位前后DHI不同维度评分的比较：复位前，2组患者DHI-P及DHI-F评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），DHI－Ｅ评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示长病程患者更易出现精神心理等情感方面的问题，见表2。复位后，2组患者DHI－P评分比较差异仍无统计学意义（P＞0.05）；但DHI－Ｆ及DHI－Ｅ评分差异有统计学意义（P＜0.05），长病程组评分更高，说明成功复位后长病程组在功能及情感方面表现出更明显的残余症状。见表2。

2组患者DHI－P、DHI－Ｆ、DHI－Ｅ复位前后评分差值的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示2组患者复位治疗后在不同维度的症状改善程度相同，病程不影响复位的效果。见表3。

讨论

BPPV是临床上常见的外周性眩晕疾病，其中以后半规管耳石症占比最高，确诊后予以Epley复位，治疗效果显著。文献报道，后半规管耳石症复位治疗的有效率达96%以上，复位成功以后，患者虽体位试验下眩晕及眼震消失，但仍有部分患者残存有持续的头晕或头昏、站立不稳、走路漂浮、或抬头低头转身等姿势变化时出现阵发性的头晕或站立不稳感等残余症状。导致耳石复位成功后残余症状发生的机制仍不清楚，可能跟以下原因相关：①共病机制，即外周耳石器及其传导通路或前庭系统本身存在功能异常；②耳石复位后仍有少量泥沙样的耳石碎片残留，但不足以引起明显的位置性眩晕及眼震；③耳石复位后中枢的再适应；④耳石诊断及复位的延迟性；⑤BPPV诱发急性眩晕之后产生的紧张焦虑等精神心理因素导致的主观性头晕感。

目前尚未见文献报道用于耳石症复位后残余症状的评估工具。有研究将DHI应用于BPPV患者治疗前后的效果评价。中文版DHI有较好的内部信度，可以从身体、情感和精神心理3个维度方面来综合评估BPPV患者的生活质量，是评价耳石症复位后残余症状是否存在及严重程度的有效工具。

本研究采用该量表评估病程是否与患者复位成功后残余头晕及走路不稳等残余症状相关。结果显示复位前短病程组和长病程组患者在DHI－P及DHI－Ｆ两项维度方面，差异无统计学意义，说明BPPV患者的身体运动及功能没有因为病程的延长而变得更差。但是DHI－Ｅ及DHI总分两项存在统计学差异，长病程对患者的精神心理方面的影响较短病程更明显，进而影响DHI总评分，长病程组表现出更明显的残余症状。既往研究表明眩晕或头晕与患者的精神心理障碍之间相互影响，Ｔｅｇｇｉ等一项针对65岁以上BPPV患者的研究发现眩晕持续时间越长，焦虑程度越高。这提示我们对于病程较长的耳石症患者尤其要关注其精神心理等情感方面的问题，并给予正确合理的解读和心理疏导，或许可以更好规避或缩短其成功复位后残余症状的发生率和缩短残余症状的持续时间，促使其整体功能更好恢复。

目前关于病程长短对复位后残余头晕的研究报道不多。有文献通过回顾性分析400例BPPV患者手法复位治疗的效果，指出病程并不会影响疾病的预后。鞠骏等根据病程把BPPV患者分为短期、中期、中长期及长期四组，给予复位治疗后，根据位置性眼震和位置性眩晕是否消失判定疗效，研究发现四组患者复位后的疗效差异无统计学意义，提出耳石症短期治疗效果与发病病程无关，但该研究未关注患者复位后是否出现残余症状。临床上有部分患者的位置性眼震和位置性眩晕消失，但仍主诉有头晕不稳感等残余症状，这些残余症状同样会对患者的生活质量产生较大的影响。王宇光等研究了44例BPPV 成功复位患者的DHI评分的变化，发现心理因素在残余症状的发生中尤其重要，病史超过7d以上的BPPV，是复位后残余症状的高危因素，与本研究结果较为一致。

本研究对短病程组和长病程组复位治疗后残余症状发生率分析显示，短病程组患者中更多表现为轻度残余症状，对日常生活影响较小；而长病程组患者以中重度残余症状居多。从DHI量表评分方面分析，DHI－P评分差异无统计学意义，说明病程不影响躯体症状的改善效果，而在DHI－Ｆ、DHIＥ及DHI总分3方面比较差异有统计学意义，说明病程的长短对于患者在社会生活中的功能及精神情感是有影响的，BPPV 持续时间越长，患者的精神压力越大，更容易出现残余症状，进而害怕参加社会活动，与Ｆａｒａｌｌｉ等的研究结果一致。Ｔｅｇｇｉ等的一项研究也说明了残余症状与BPPV持续时间相关。因此，对于长病程患者在临床诊疗过程中应多关注其精神心理方面的因素，缓解其精神压力，进而尽快缓解残余症状，改善社会功能。

关于长病程患者更易出现残余症状的机制，有研究认为：长病程会增加半规管内微小耳石颗粒进一步黏附在嵴帽上的概率，导致复位困难和持续的头晕状态。此外，我们推测耳石颗粒在半规管内停留时间越长，对半规管内淋巴液环境和密度的改变就越大，从而导致壶腹部外周前庭感受器功能异常，复位后内淋巴液环境的恢复及外周前庭－中枢的再适应所需时间会更长。

因复位前DHI－Ｅ及DHI总分比较差异有统计学意义，本研究进一步比较了2组患者复位前后DHI－Ｅ及DHI总分的差值，结果显示病程长短对BPPV患者复位治疗前后DHI－Ｅ维度的改善程度是相同的。对于BPPV患者，不管病程长短，复位后的心理疏导都是必要的，尽量消除患者对眩晕的恐惧心理，进而改善其残余症状。2组DHI总分差值差异无统计学意义，说明病程长短不影响复位治疗的总体疗效，这与之前的研究结果一致。

本研究存在一些不足之处，未对所有患者进行远期随访，未选择病程大于1个月以上的患者入组，未来研究仍需要进一步扩大样本量并进行精细化分组探索病程对不同类型耳石症患者复位成功后的远期疗效及复发的影响。

综上所述，后半规管BPPV成功复位治疗后残余症状的发生与病程长短有关，长病程患者更易出现中重度的残余症状，并且主要体现在社会功能及情感心理两个维度方面。对于BPPV患者，我们不仅仅需要给予正确的复位治疗，还应该从精神心理方面对患者进行心理干预指导，进而减少、减轻和尽早消除复位后的残余症状，提高其社会交往和活动功能，必要时予以药物治疗。

来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2021年35卷11期