老年住院患者虚弱指数和虚弱表型的再现性和反应性

2021
11/08

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古麻今醉
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摘要

背景:人们对于防止老年人虚弱进展甚至逆转虚弱的干预措施越来越感兴趣,但目前仍不清楚哪种虚弱评估工具最适合用于测量随时间变化的分数,以确定干预措施的有效性。该项前瞻性队列研究的目的是确定≥70岁急诊住院患者虚弱指数(FI)和虚弱表型的再现性和反应性。

方法:采用类内相关系数(ICC)、测量标准误差(SEM)和最小可检测变化(SDC)评估再现性;采用标准化反应均值(SRM)和受试者工作特征曲线下面积(AUC)评估反应性。

结果:基线纳入243名患者,中位年龄76岁(70-98岁)。分析样本分别包括对192名和187名患者在3个月和12个月的随访分析。FI的ICC为0.85(95%CI:0.76;0.91)和0.84(95%CI:0.77;0.90);FP的ICC为0.65(95%CI:0.49;0.77)和0.77(95%CI:0.65;0.84)。SEM范围为5~13%;SDC从13%升至37%。在虚弱状态不变的患者中SRM较好(<0.50),而在病情恶化和好转的患者中SRM较差(0.43–1.00)。在三个月内,FI的AUC为0.77(95%CI:0.69;0.86)和0.71(95%CI:0.62;0.79),FP的AUC为0.68(95%CI:0.58;0.77)和0.65(95%CI:0.55;0.74)。在12个月内,FI的AUC为0.78(95%CI:0.69;0.87)和0.82(95%CI:0.73;0.90),FP的AUC为0.78(95%CI:0.69;0.87)和0. 75(95%CI:0.67;0.84)。

结论:在急诊老年住院患者中,与FP相比,FI表现出更好的再现性和反应性。 

关键词:虚弱、心理测量学特性、测量特性、可靠性、内科学、老年护理

背景:

虚弱是指由于机体生理系统功能的逐渐衰退,导致在应激事件发生后,机体虚弱性增加,内环境稳态失衡的一种医学状态。约40%的老年住院患者身体虚弱,其与不良的健康结局有关,如功能下降、再次住院和死亡率。 

识别出虚弱的老年人和那些有可能发展成虚弱的老年人至关重要。一些老年人采取预防虚弱进展的干预措施,进而降低不良健康结局的风险。因此,对虚弱进行可靠和有效的评估,以及如何衡量虚弱随时间的变化至关重要。 

用于诊断、风险分层和评估某段时间内虚弱性的工具有很多,目前在临床实践中,诊断虚弱状态的金标准是老年综合评估,但累积缺陷模型或FI和FP是确定虚弱状态时最常使用的工具。目前,对于虚弱工具变化分数的再现性和反应性研究较少,尤其在住院患者中,因此尚不清楚哪种虚弱工具最适合测量随时间变化的分数或判断干预措施的有效性。因此本研究的目的是在急诊老年住院患者中确定FI和FP的再现性和反应性。

方法

研究人群

在这项单中心前瞻性队列研究中,研究对象为2017年2月至2018年5月期间年龄≥70岁的患者。持续随访时间为12个月,直至2019年4月底。对外科、心内科、呼吸科、肿瘤内科、肾病科和普通内科病房的患者进行了资格审查。纳入标准:年龄≥70岁,预计住院时间≥2d。排除标准:不懂荷兰语言,任何(暂时)影响决策能力的认知状况,及没有知情同意书。

数据收集

在入院后4d内进行基线评估。出院后第3个月和第12个月进行电话评估,重复基线问题,并增加两个锚定问题。由训练有素的研究人员收集数据。

调查问卷

虚弱的工具

采用与健康状态相关的34个缺陷计算FI评分。用5个自我报告标准(力量、步行能力、体重减轻、体力活动和疲惫程度)确定FP。

患者报告的锚定问题

锚定问题是衡量反应性的外部标准。通过两个不同的锚定问题:(1)“总体而言,与住院前3个月/ 12个月相比,您现在的健康状况如何?” (2)“与住院前3个月/ 12个月相比,您现在的日常功能如何?”。根据锚定问题将患者分为三类(改善、不变和恶化)。如果患者回答“稍好”或“好多了”,则得分提高。回答“大致相同”,则得分不变。回答“稍差”或“更差”,则得分下降。

社会人口学和患者特征

收集所有受试者的基线社会人口学特征,包括年龄、性别、生活状况(独立生活,非独立生活)和教育水平(≤高中,>高中)。出院后,评估随访期间的基线合并症(Charlson合并症指数)和死亡率。

统计分析

描述性统计

对所有基线社会人口统计学和患者特征进行描述性统计。检查虚弱性工具在基线时的得分分布情况,以确定可能的下限和上限效应。下限效应和上限效应的阈值分别为≥15%的患者达到最低或最高可能的评分。

再现性

在出院3个月后根据锚定问题报告对无变化的患者重测再现性。计算以下参数:

•ICC用于FI 和FP 的基线和3个月随访测量。ICC(95%置信区间)表示为:< 0.5差,≥0.5和<0.75中等,≥0.75和< 0.9好,≥0.9极好。

•采用分类结果(强健、虚弱前、虚弱)计算Cohen's kappa和绝对一致性来评估FP的再现性。临界值分别为< 0.40差,≥0.40和<0.75一般到良好,≥0.75极好。

•通过计算Bland -Altman图和SEM评估FI和FP的测量误差。根据基线和出院后3个月的平均变化分数计算Bland -Altman图。SEM采用下式计算:SEM =SD(T0) ×√(1-r)。SD为无变化组虚弱指数基线测量的标准差;r指ICC。为了解释SEM,分数被转换成量表范围的百分比。临界值为:≤5%非常好,≤10%很好,> 10%和< 20%可疑,≥20%差。

•为了能够解释变化分数,使用连续分数计算FI和FP的最小可检测变化(SDC)。SDC反映了变化评分在稳定患者中分布的差异。根据锚定问题报告,无变化的患者被认为是稳定的。计算SDC: SDC = 1.96 ×√2 × SEM。计算了绝对SDC值以及SDC占量表范围的百分比。 

反应性

从入院前到出院后3个月和12个月,确定了两种反应性:

1.内部反应性,定义为与变化分数方差相关的变化幅度,由SRM确定。SRM=均值变化分数/均值变化分数的标准差。根据FI和FP的锚定问题,使用连续评分分别计算改善、不变和恶化患者的SRM。临界值为:≤0.2小、>0.2和≤0.5可疑,>0.5和≤ 0.8良好,>0.8改善和恶化患者的内部反应性非常好;<0.50好,≥0.50无变化患者。 

2.外部反应性定义为检测待测量结构随时间变化的能力,通过考查工具区分相关变化(改善和恶化患者)和无关变化(无变化患者)。并通过AUC反映出来。在这些分析中,锚定问题被视为变化的金标准,而FI和FP上使用连续变化分数是衡量变化的“诊断测验”。AUC ≥ 0.70被认为是足够的。此外,计算了每种工具最佳临界值,其灵敏度和特异度在将患者分类(改善/无变化、恶化/无变化)时的误差最小。为了进行这些分析,虚弱工具上的变化分数与锚定问题之间的相关性至少应为0.40。 

缺失数据和敏感性分析

通过为每个虚弱工具输入最普遍的虚弱类别和锚定问题的最坏结局,纳入了随访期间死亡患者样本。纳入完整病例分析作为敏感性分析。使用IBM SPSS23.0进行统计学分析。 

结果

描述性统计

基本特征如表1所示,进行基线评估的243名患者中,出院3个月后,51名缺失随访数据,获取192例分析样本。12个月后,获取187例分析样本。共有39名患者(16%)在研究期间死亡。与所有评估数据完整的患者(n=118)和12个月后失访的患者(n=56)相比,这些患者年龄较大,基线时虚弱和合并症指数评分较高。在后两组之间,基线特征没有差异。 

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FP在基线评估时显示出下限效应,40%的患者检测不到改善。在基线和随访测量时虚弱工具的平均得分见表2。

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再现性

ICC、SEM 和SDC 见表 3 。FI 的 ICC 为0.85(95% CI:0.76;0.91)和0.84(95% CI:0.77;0.90)。FP的为 0.65(95% CI:0.49;0.77) 和 0.77(95% CI: 0.65; 0.84) 。FP 类别的 Kappa 统计值为 0.41(绝对一致:0.68)和 0.45(绝对一致:0.70),表明公平一致。FI 的SEM为很好到极安好(5% 和 6%),FP的SEM为可疑(11% 和 13%),见表3。使用功能锚定的FI与使用健康和功能锚定的FP具有良好的一致性(p>0.05)。使用健康锚定的FI在基线和三个月随访测试之间观察到系统的平均差异(平均差异0.02; 95% CI: 0.01; 0.03)。

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反应性

所有改善组和恶化组的SRMs均高于稳定(无变化)组的SRMs,即稳定组患者的虚弱结局的实测变化低于改善组和恶化组,见表4 。在12个月内恶化组出现最大SRMs,SRMs范围为0.69 ~ 1.00,表明很好到极好的内部反应性。 

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只有FI表现出足够的反应性(>0.70),以检测到3个月内虚弱的恶化,见图1。对于健康锚定问题,FI的最高AUC(AUC:0.77;95%CI:0.69;0.86,见图1)。从基线到出院后3个月变化评分的最佳临界值为0.02,相应的敏感度和特异度分别为69%和81%。在12个月内,FI和FP均对虚弱状态恶化做出反应。健康锚定的最高AUC( AUC:0.82;95 % CI:0.73;0.90和AUC:0.78;95% CI:0 . 69;0.87 ) ,见图1 。FI的最佳变化分数为0.04 (灵敏度:75 % ;特异度:77 % ),FP的为0.50(灵敏度:68 % ;特异度:84 % )。FP在检测虚弱的改善方面一直表现较好,但所有AUC值均低于0.70的阈值,见图1。 

包括完整样本在内的敏感性分析得出的结果基本相同。然而,正如预期所想,不考虑最虚弱个体和样本量较小,该亚组中关于恶化的AUC值较低。 

讨论

在这项针对急诊老年住院患者的研究中发现, FI表现出良好的再现性,FP表现出中等的再现性。此外,FI在检测急诊入院前和出院后3个月和12个月之间的虚弱状态恶化方面反应灵敏。FP仅在检测入院前和出院后12个月之间虚弱状态恶化的患者时有效。 

如同胆固醇是预测心血管疾病风险的标志物,糖化血红蛋白是预测2型糖尿病并发症风险的标志物一样,虚弱被认定为是预测发生不良结局风险的标志物。因此,反应性虚弱可以作为重要中间结果,用于评估旨在预防老年患者不良健康结局的干预措施。尽管FP经常被用作评估干预效果的工具,但我们未能在3个月的时间内建立满意的FP再现性和反应性。此外,40%病例中发现了FP的下限效应。这可能导致低估检测改善的能力,也可能高估基于未改变患者的结果。因此,FP的下限效应可能导致再现性较高。从理论上讲,一种工具能够以较低的效度或信度做出反应,但使用这种工具测量随时间的变化分数可能是不可取的。因此,FP在测量随时间变化的虚弱状态改善方面明显优于FI,但由于当前研究中FP的再现性结果不理想,我们对得出这一结论有很大保留。此外,FP下限效应限制了其测量随时间改善的实际适用性。 

在目前的研究中,3个月增加5个缺陷,12个月增加6个缺陷,与患者有意义的最小可检测的FI变化相对应。发现的变化分数高于最近其他研究报告的有临床意义的FI变化。这些差异可能是由于使用的锚点:在本研究中,使用了患者对健康和功能变化的主观感知,而其他研究使用了如EQ - 5D和临床虚弱量表作为外部锚点。参与患者已经适应住院后健康状态的变化。导致出现对患者有意义的更大分数变化。但在出院3个月和12个月后感觉健康和功能状态无变化的患者,在虚弱工具上的变化分数也最小。另一种可能的解释是患者对虚弱状态改变的感知不同。 

本研究的优势在于使用了多种方法评估再现性和反应性,样本量较大。本研究的局限性在于,首先,没有进行全面的老年评估(虚弱状态的金标准),而是使用了两个相关的基于患者的锚定问题来确定虚弱状态的变化。通过使用两个涉及易虚弱人群的功能和健康变化的锚定问题,尽可能评估真正的虚弱状态。这些锚定问题与虚弱工具的变化分数呈现中度正相关,表明所选锚定问题并未完全抓住虚弱的整体概念。由于老年人并不熟悉虚弱概念,因此直接要求改变虚弱概念并不可取。其次,测定虚弱工具再现性的设计并不理想。一方面,测试和再测试之间的3个月时间间隔较长。此外,稳定性是基于自我报告的主观锚定问题,这确实显示出与虚弱工具的变化分数的适度相关性(范围从0.43到0.48)。虽然在未改变的亚组中,平均变化分数和标准差最小,表明第1次和第2次评估的虚弱分数变化不大,提示患者临床稳定,但缺乏衡量虚弱的金标准,无法保证客观的临床稳定性。然而,在本研究中,如果一些不稳定的患者被认为是稳定的,则低估了可重复性评分的“真实”可靠性。第三,由于研究设计没有纳入反应转变评估,因此不能排除结果因反应转变而产生偏倚。第四,使用修改后的 FP 代替原有的基于表现的测量,由于在老年患者群体中基于表现的评估通常过于具有挑战性,会导致纳入最健康的虚弱患者,造成选择偏倚。第五,出于伦理考虑,没有任何患者因痴呆或谵妄而被纳入认知障碍组,尽管这些患者往往存在虚弱且虚弱状态在住院后常有所下降。然而,宽泛的纳入标准仍然导致纳入了一个具有代表性的,由智力不同的老年医学患者组成的群体样本。 

未来的研究应在多项研究和其他患者组中比较现有虚弱工具的反应性及其与功能障碍过程的关系,并使用可靠的虚弱测量金标准。这些研究还应在研究设计中纳入诸如当时测试之类的措施,以识别和调整反应变化。 

结论

在本研究中,与FP相比,FI显示出更好的再现性和反应性。基于这项单中心研究,还不能就评估老年患者虚弱状态的最佳工具提出具体建议。

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图1 虚弱指数(实线)和虚弱表型(虚线)之间的受试者工作特征(ROC)曲线比较和ROC曲线下的相应面积(AUC),用于根据出院后3(左)和12(右)个月的健康和功能锚定问题测量虚弱状态的改善和恶化。对角线(灰色)表示无差别的参考线。  

述评:

虚弱(Frailty)是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。虚弱涉及多系统病理、生理变化,包括神经肌肉、代谢内分泌及免疫系统等。衰弱、失能和多病共存关系密切、相互影响并伴有一定的重叠,虚弱和多病共存可预测失能,失能可作为虚弱和多病共存的危险因素,多病共存又可促使虚弱和失能进展。围手术期对衰弱患者评估及优化值得我们关注。两种最常用的评估虚弱的方法:①Fried虚弱评估:把虚弱作为临床事件的前驱状态,可独立预测3年内跌倒、行走能力下降、日常生活能力受损情况、住院率及死亡。但该研究排除了帕金森病、卒中史、认知功能异常及抑郁患者,且在临床使用时部分变量不易测量,也未包含其他重要系统功能障碍的变量。②虚弱指数(FI)是基于健康缺陷理论上发展而来的,也称缺陷累积的评估方法。其选取的变量包括躯体、功能、心理及社会等多维健康变量。选取变量时需遵守一定原则:后天获得、与年龄相关、具有生物学合理性、给健康带来不良后果、不会过早饱和。FI把个体健康缺陷的累计数量作为重点,将多种复杂健康信息整合成单一指标。FI能很好评估老年人虚弱程度,预测临床预后,在临床研究、社区应用较为广泛,但评估项目多,需要专业人员进行评估。本文针对这一问题进行了详细的研究,并指出虚弱指数较虚弱表型具有更好的重复性和反应性。尽管由于缺少虚弱的金标准以及测量上可能存在偏差,目前还不能制定较为准确具体的工具评估老年人长期虚弱的变化,但是这为部分老年患者病情评估指出了方向,并为未来虚弱相关的研究奠定了基础。   编译:喇宏玲,钱晶晶,李育耕   述评:苏涛  

(仅供医学专业人士参考)

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关键词:
虚弱,患者,评估,变化,研究

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