文献精读 | 非心脏手术后持续性切口疼痛:一项国际前瞻性队列研究

2021
11/08

+
分享
评论
米勒之声
A-
A+

本文由“山中麻署”授权转载

41421636326242874  

背  景

BACKGROUND

   在慢性疼痛诊所就医的患者中,22%将疼痛归因于外科手术操作。术后持续性疼痛的定义指在通常的手术愈合时间(3个月)后出现的疼痛,疼痛局限于手术切口部位或与手术部位相关(如神经支配区域),并且排除器质性原因(如感染、恶性肿瘤)。通常,慢性疼痛难以治疗,且会导致患者长期身体、心理、情绪和社交问题。

   虽然手术是慢性疼痛的诱因这一观点已被公认。但在非心脏手术中,术后持续疼痛的发病率的研究结果有很大差异。大多数研究针对在特定的手术人群,各项研究估计持续性术后疼痛的发病率的范围落在0%到60%之间。这种差异可能是多种因素造成的:局部手术和围手术期实践的差异、小样本量(100-300)、术后结果评估的时间不同、各项研究对持续性术后疼痛的定义不一致。因此本文的研究者使用了来自大型国际前瞻性队列研究(即VISION队列研究,非心脏手术患者队列中的心血管事件;clinicaltrials.gov编号NCT00512109)的数据,分析了非心脏手术后持续性切口疼痛的发病率、特征、影响和风险因素。研究的假设是人口统计学特征,以及围手术期疼痛干预措施,会对持续性疼痛发生的风险造成影响。

方  法

METHODS

VISION 研究

   VISION 是一项国际前瞻性队列研究,研究对象为 2007年8月至2014年2月期间在北美、南美、非洲、亚洲、澳大利亚和欧洲的28个中心接受非心脏手术的40004名患者。VISION研究的主要目的是计算非心脏手术后心肌损伤和大血管并发症的发生率。在本研究实施过程中,作者启动了一项子研究,来评估手术后1年的持续性切口疼痛。该子研究及其数据收集,于 2012年6月开始,研究对象包括了队列中所有存活并能够提供1年随访数据的患者。

   研究人员筛选(在术前评估门诊、外科病房和ICU的)每日患者名单、筛选每日和前一日的手术名单,以及在手术当天对术前准备室的患者进行评估,以确定符合入组条件的患者。患者在接受手术前,提前签署参与VISION研究和相关子研究的书面知情同意书。对于无法提前签署知情同意的(如急诊手术),在术后24小时内补签。有8个中心对没有近亲且无法签署知情同意书的患者(如,镇静或机械通气的患者)启动了延迟程序。

    VISION研究的入选标准:年龄在 45 岁或以上、接受过非心脏手术并接受了全身或局部麻醉。排除标准:手术后可以无需过夜住院、仅接受局部浸润麻醉、先前已经纳入了VISION研究、未签署知情同意。从每个参与研究的中心都获得了研究伦理委员会/机构审查委员会的批准。VISION研究的患者登记、数据收集和随访详细信息,在之前的研究中已经发表过。 

    在纳入研究对象时收集患者信息,包括人口统计学、既往病史、药物治疗、手术指征和慢性疼痛史。研究人员还收集了有关手术类型、麻醉技术和围手术期用药的信息。在1年的随访中,通过电话询问患者是否存在位于手术切口处的疼痛,这种疼痛术前不存在,且并非由任何其他已知原因(如感染或恶性肿瘤)导致,从而做出持续性手术切口疼痛的诊断。对于报告存在持续性疼痛的患者,研究者们进一步评估了最严重时和最轻微时的疼痛严重程度、过去24小时的平均疼痛程度、采访当时的疼痛程度(疼痛程度用NRS量化,0到10,其中0表示没有疼痛,10表示可能最严重的疼痛)、疼痛对日常生活的影响,是否使用镇痛药物(未具体说明是阿片类还是非阿片类镇痛药),以及神经性疼痛疼痛特征。神经病理性疼痛特征的评估是通过要求患者轻轻摩擦手术切口周围的皮肤,并用0-10的评分评估神经病理特征(如刺痛、麻木、轻触引起的疼痛加剧 [异常性疼痛])。每个中心的研究人员将CRF上的患者数据直接提交给在线数据管理系统(iDataFax)。通过使用 iDataFax 数据系统检查、统计监控,以及对各个参与中心的现场监控来进行数据监控。

统计分析

    在统计数据的人员获得研究数据之前,一份先验的、书面的、加盖日期戳(2018年11月14日)统计分析的计划就已经记录在案。统计分析纳入了VISION中所有在1年随访时被问及持续性切口疼痛的患者。作者将所有患者和每个特定手术亚组中持续性切口疼痛的发病率,表示为受累患者占随访患者总数的百分比,并统计95% CI。对于连续变量以及的分类变量的百分比(是否具有神经性疼痛特征、是否对日常生活方面的影响、是否服用药物治疗疼痛),用均值和 SD 表示。

   对整个样本和报告持续性疼痛的患者的基线人口统计学数据(表1),作者进行了单变量分析,对连续变量使用t检验,对分类变量使用卡方检验。对形成持续性手术切口疼痛的术前和术中危险因素,作者用两个先验的独立多变量逻辑回归模型进行统计。根据临床和生物学知识,先验地选择了一些包含在统计模型中的变量:术前变量包括患者人口统计学(例如,年龄 [每10年计]、性别、体重指数、种族 [8类]、合并症 [如糖尿病史、慢性疼痛史、烟草使用、冠状动脉疾病、外周血管疾病、活动期癌症])和手术的适应证(如骨折)。本研究将术前慢性疼痛史定义为术前既有的每日疼痛,持续3个月或更长时间,在此期间患者至少每天服用以下止痛药之一:三环类抗抑郁药、抗惊厥药、除可待因以外的阿片类药物。围手术期变量包括在手术前 24 小时内和前 7 天、仅在 24 小时内、仅在 7 天内但不是在手术前 24 小时内使用的药物(如阿司匹林、胰岛素、口服降糖药、COX2抑制剂、NSAIDs);术中麻醉技术(如腰麻或硬膜外麻醉、区域麻醉阻滞、N2O的使用情况);术后疼痛管理方式(如硬膜外、患者自控镇痛 [PCA]、术后持续神经阻滞、肌内或静脉内阿片类药物);以及手术是开放的还是腔镜的。研究排除了每个类别少于50个观察值的自变量,除非能够将它们与其他相关变量折叠以超过此阈值。两种模型中的因变量是术后1年持续的切口疼痛。为了减少过度拟合,变量的数量限制在每个变量10个切口疼痛时间的比率模型中包含的变量数量限于切口疼痛事件的数量,使用每个包含的变量的 10 个事件的比率,以确保模型稳定性并减少过度拟合。使用强制同时输入forced simultaneous entry这个方法将所有变量纳入到模型中,并进行校正,以识别每个变量的独立影响。我们使用方差膨胀因子测试共线性,如果两个变量高度相关(方差膨胀因子大于 5),则从模型中删除系数较低的那个变量。使用 Hosmer-Lemeshow 检验评估逻辑回归模型的拟合优度。仅使用具有完整数据的案例进行统计处理。

81861636326243161  

▲ 表1:样本总体和持续性切口疼痛患者的特征

    研究报告了在回归模型中评估的所有独立因素的校优势比及其 95% CI。持续性手术后切口疼痛的风险基线值,是通过计算手术患者的发病率并去除主要的显着风险因素来确定的。在本研究之前没有进行样本量计算,因为研究是第一手探索性质的且基于可用数据。

   研究进行了两次后验的敏感性分析。第一次试图评估缺失数据对术后1年持续性切口疼痛的估计造成的潜在影响。跨 20 次迭代进行多重插补,以插补术后 1 年缺失的患者的疼痛数据。可用的基准数据(如,先验的选择包含在多变量回归模型和手术类别中的变量)在回归模型中用于估算缺失数据。在 20 次迭代中对持续性切口疼痛的发病率进行平均,以确定合并发病率和95%CI。第二次敏感性分析通过构建一个单一模型包括所有预测因素,来确认个体术前和围手术期多变量回归模型的结果。所有统计分析均使用 SPSS第10版软件。所有统计检验都是双侧的,显著性定义为P<0.05。

结 果

RESULTS

    VISION 纳入了 40,037 名患者,其中 33 名被排除在队列之外。在1年的随访中,1353 名患者死亡,6080名患者失访。由于疼痛结果仅在2012年(研究开始后5年)才引入,因此17740名患者在其术后1年随访中从未被问及疼痛。这导致总共14831名存活的患者提供了术后1年时持续疼痛的数据(图1)。 

5921636326243304  

▲ 图1: 患者流程图。VISION,非心脏手术患者队列评估研究中的血管事件。

   纳入分析的患者平均年龄为 68.7 ± 10.9 岁,51% 为女性,20% 有糖尿病史,14% 有活动期癌症,41% 有烟草使用史。大约 10% 的患者在手术前报告了慢性疼痛。最常见的手术是普外科(19.1%)、骨科手术(18.8%)和泌尿-妇科手术(14.5%;表1)。

    术后1年时,495 名患者(3.3%;95% CI,3.1%-3.6%)报告了持续性手术切口疼痛。在单变量分析(表1)中,与整个样本相比,持续性疼痛的患者明显更年轻;包括更多女性;有较高的烟草使用率、冠状动脉疾病和慢性疼痛史;并且更多是接受了骨科和神经外科手术,而泌尿外科-妇科手术和其他手术的患者持续性切口疼痛的较少。切口疼痛的发生率因手术亚组类型而异(图2)。全肺切除率最高(7.1%),其次是脊柱大手术(6.2%)、复杂内脏切除术(6.1%)、胸主动脉重建(5.7%)和其他胸外科手术(5.5%)。有慢性疼痛病史的患者持续性疼痛的发生率为 7.3%(95% CI,6.0%-8.7%),无慢性疼痛患者的持续性疼痛发生率为 2.9%(95% CI,2.6%-3.2%)。

42221636326243408  

▲ 图2: 特定手术人群中持续性切口疼痛的发生率。Bar表示95% CI。

   在术后1年随访时持续切口疼痛的患者者中,在过去的24小时内,最严重的疼痛为 5.1±2.7,最轻疼痛为 2.0±2.3,平均疼痛为 3.6±2.5,在随访当时为 2.7±2.7(表2)。关于过去 24 小时的疼痛强度,51.5% 报告轻度疼痛(疼痛评分 0 至 3),34.9% 报告中度疼痛(疼痛评分 4 至 6),13.6% 报告严重疼痛(疼痛评分 7 至 10;表2及补充表A1)。此外,81% 的患者报告了一种或多种神经性疼痛特征(如刺痛、麻木或与手术疤痕周围触摸相关的异常性疼痛);39.6% 的切口疼痛患者报告刺痛,47.1% 报告麻木,57.4% 报告异常性疼痛(补充表A2)。

24521636326243623  

▲ 表2: 与持续性切口疼痛相关的疼痛强度 (n = 495)

   大多数患者 (85.1%) 报告疼痛对他们日常生活的某些方面造成干扰,大多数患者报告对特定活动有一定程度的干扰(表3)。步行(3.5 ± 3.7)、正常工作 (3.5 ± 3.4) 和一般活动 (3.4 ± 3.3) 的干扰最高。具体而言,在对一般活动的干扰方面,33.5% 表示无干扰,22.2% 表示轻度干扰,22.5% 表示中度干扰,21.7% 表示严重干扰。

94911636326243742  

▲ 表3 疼痛对持续性切口疼痛患者日常活动方面的干扰 (n = 495)

   大约 52.7% 的持续性切口疼痛患者报告服用了专门用于缓解切口疼痛的止痛药。与未服用止痛药的患者相比,服用止痛药的患者在日常生活的各个方面受到的干扰明显更大(所有P < 0.001)(补充表A3)。

    在与持续性切口疼痛发展相关的术前危险因素的多变量逻辑回归模型中,确定了 9 个独立预测因素:亚洲种族(优势比,2.98;95% CI,2.36 至 3.76;P < 0.001)、慢性疼痛史(优势比,2.29;95% CI,1.82-1.88;P < 0.001),骨折手术(优势比,2.08;95% CI,1.43-3.02;P < 0.001),冠状动脉疾病史(优势比, 1.89;95% CI,1.44-2.47;P < 0.001),女性(优势比,1.32;95% CI,1.08-1.61;P = 0.007),烟草使用史(优势比,1.23;95% CI) 1.0-1.52;P = 0.048),年龄(比值比,0.71 [每十年];95% CI,0.65-0.78;P <0.001),南亚种族(比值比,0.315; 95%CI,0.210-0.473; P <0.001),印第安人/澳洲种族(比值比,0.303; 95%CI,0.13-0.686; P = 0.004)和拉丁裔/西班牙裔(优势比,0.152;95% CI,0.080-0.289;P < 0.001;表4)。

53981636326243820  

▲ 表4预测持续性切口疼痛的术前变量的校正风险和优势比 (n = 14831)

    在用于预测术后1年持续性切口疼痛的围手术期干预的多变量逻辑回归模型中,发现六个变量显着相关(表5)。这些变量中只有一个与持续疼痛的较低风险相关,即腔镜手术(优势比,0.71;95% CI,0.56-0.90;P = 0.005)。五个变量与疼痛风险增加有关,包括(按风险增加的顺序):在手术前 1 至 7 天服用但在手术后 24 小时内停止服用的 NSAID(比值比,1.55;95% CI,1.05-2.30;P = 0.029); 术后 PCA 的使用(优势比,1.92;95% CI,1.57-2.34;P< 0.001); 术后持续使用神经阻滞(优势比,2.27;95% CI,1.21 至 4.24;P = 0.010);在手术前 1 至 7 天服用环加氧酶 2 抑制剂,但在手术后 24 小时内停止使用(比值比,2.59;95% CI,1.66-4.07;P < 0.001);未在手术后 1 至 7 天内服用但在手术后 24 小时内注射胰岛素(优势比,3.02;95% CI,1.82-5.00;P < 0.001)。

94301636326243978  

▲ 表5 预测持续性切口疼痛的围手术期变量的调整风险和优势比 (n = 14831)

   对丢失的数据的后验敏感性分析表明,持续性疼痛的发生率可能略高(3.7%; 95%CI,3.2至4.2%)与我们观察到的发病率。第二个敏感性分析,证实了除内腔镜手术 ( P = 0.076)、烟草使用史 (0.058) 和术后持续神经阻滞 (P = 0.127;表A4)以外,在术前和围手术期回归模型中确定的所有预测因素的显着性。

讨 论

DISCUSSION 

   持续性疼痛是非心脏手术术后常见的并发症,大约每30位手术患者就会有一例产生持续性术后疼痛。大多数出现术后持续性疼痛的患者会报告日常生活的各个方面受到干扰,超过一半的患者会寻求镇痛药的使用,这可能导致药物副作用和个人医疗保健支出增加。一些人口统计学和围手术期因素已被确定与持续性疼痛风险增加相关,这些数据有助于为未来的研究提供信息,以确定高风险患者,以及关于改变这些风险因素是否可以导致持续性疼痛发生率降低的随机试验。

原始文献:

Khan, J.S., Sessler, D.I., Chan, M.T.V., Wang, C.Y., Garutti, I., Szczeklik, W., Turan, A., Busse, J.W., Buckley, D.N., Paul, J., et al. (2021). Persistent Incisional Pain after Noncardiac Surgery: An International Prospective Cohort Study. Anesthesiology 135, 711-723.


本文由“健康号”用户上传、授权发布,以上内容(含文字、图片、视频)不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台,仅提供信息存储服务,如有转载、侵权等任何问题,请联系健康界(jkh@hmkx.cn)处理。
关键词:
疼痛,患者,手术,研究,持续性

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!