Lancet：双联抗血小板的降阶梯治疗策略

       在急性心肌梗死中，充分血小板抑制对于降低复发性血栓事件的风险至关重要。因此，目前的指南推荐接受PCI的急性心肌梗死患者优先使用强效的P2Y12抑制剂（如替格瑞洛或普拉格雷）而不是氯吡格雷。然而，在关键的随机试验中，与氯吡格雷相比，强效P2Y12抑制剂具有更强的抗血小板疗效，但出血风险更高。尽管在指数事件发生后的第一年内缺血的获益是始终如一的，但是替卡格雷和普拉格雷较氯吡格雷在降低血栓风险方面的益处主要发生在急性冠脉综合征早期阶段（<30天），此时的缺血事件风险最高，而大多数出血事件主要发生在治疗的维持期。

       这些发现让人们开发出了分时段降阶梯双抗（DAPT）方案，即在急性期使用强效的P2Y12抑制剂，而在慢性期使用低效的氯吡格雷。对于急性冠脉综合征进行了 PCI 的急性期，尽管指导性抗血小板治疗（比如根据血小板功能或基因型指导抗血小板治疗）优化治疗结局得到了几项大型临床试验和一项系统性综述和 meta 分析的支持，但是急性心肌梗塞急性期后非-指导性降阶梯 DAPT（从强效 P2Y12抑制剂更换为氯吡格雷）策略的数据都是基于小型研究，这些研究具有明显的局限性，并且是登记研究数据。并且，在临床实践中降阶梯治疗通常用于高出血风险的患者，或担心副作用，以及经济上的原因，而未采用血小板功能检测或基因分型指导降阶梯治疗。此外，与早期药物洗脱支架相比，当前一代药物洗脱支架的性能有所提高，这为研究各种降阶梯抗血小板策略奠定了基础。

       2021年10月来自韩国的Kiyuk Chang等在 Lancet 上公布了TALOS-AMI试验结果，探讨了急性心肌梗死后从替格瑞洛更换为氯吡格雷的非-指导双重抗血小板治疗（DAPT）策略的疗效。

       这是一项开放、评价者盲、多中心、非劣效性、随机试验（TALOS-AMI），由韩国32个中心参与。主要纳入标准包括急性心肌梗死，在指数经皮冠状动脉介入治疗（PCI，药物洗脱支架）后接受了为期30天阿司匹林和替格瑞洛治疗（PCI 前给予负荷量阿司匹林250-325mg 阿司匹林，180mg 替格瑞洛，随后每天一次100mg 阿司匹林和每天2次90mg 替格瑞洛），无大的缺血或出血事件。这些患者以1:1的比例随机分为降阶梯组（氯吡格雷联合阿司匹林）或对照组（继续替格瑞洛联合阿司匹林）。

       在降阶梯治疗组，替格瑞洛更换为氯吡格雷时，采用无负荷剂量氯吡格雷的非-指导性降阶梯策略，在最后一次替格瑞洛12h 给予75mg 氯吡格雷。随机后继续按照随机方案服药11个月。

       主要复合终点为1-12个月心血管死亡、心肌梗死、卒中或出血（BARC标准2、3或5型）。

       从2014年2月26日至2018年12月31日，筛选了2901名患者，2697名患者被随机分组：1349名患者接受降阶梯治疗，1348名患者接受对照组。在12个月时，主要终点：降阶梯组59名患者（4.6%）和对照组104名患者（8.2%）（P non-inferiorit<0.001；HR 0.55[95% CI 0.40–0.76]，P superiorit=0.0001）。心血管死亡、心梗或卒中：降阶梯组（2.1%）与对照组（3.1%；HR 0.69；95% CI 0.42–1.14，p=0.15）没有显著差异。BARC 2、3或5型出血：降阶梯组出血发生率更低（3.0% vs 5.6%，HR 0.52；95% CI 0.35–0.77，p=0.0012）。

       最终作者认为，对于PCI术后病情稳定的急性心肌梗死患者，非-指导性降阶梯策略显著降低了12个月内净临床事件率，获益主要来自于减少了出血事件。

文献出处：

Lancet. 2021 Oct 9;398(10308):1305-1316. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01445-8.

Unguided de-escalation from ticagrelor to clopidogrel in stabilised patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention (TALOS-AMI): an investigator-initiated, open-label, multicentre, non-inferiority, randomised tria

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