腰腿痛?原因不止腰突症,小心还有这几个!

2021
11/07

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杏林帮官媒
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       腰腿疼痛是门诊中最常见的症状,而其中70%的腰腿疼都是源于腰椎间盘突出,但这并不意味着所有的腰腿痛都是因为患上了腰椎间盘突出症,还有一些临床上比较常见的原因也能导致腰腿痛,比如腰肌劳损、急性腰扭伤、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、骶管囊肿、椎管内肿瘤等。

今天,就教大家如何分辨腰腿痛最常见的3个原因:腰椎间盘突出症、骶管囊肿、椎管内肿瘤。

首先我们分别来看看这三个疾病的特征:

一、腰椎间盘突出症

       腰椎间盘突出症相信很多患者都比较了解了,主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

       腰椎间盘突出症好发于20-50岁的男性,特别是像从事重体力劳动、举重、驾驶员等对腰椎压力大的职业,或是跳高跳远等运动量大的运动员,亦或是有外伤、家族史、腰椎先天发育异常的人群。腰椎间盘突出症首次发病往往在半弯腰持重物或突然扭腰的动作中发生。

在临床表现方面,绝大多数患者的突出都发生在腰4-腰5及腰5-骶1,因此腰椎间盘突出症的患者主要是表现为腰5、骶1神经根受压的表现:

①腰痛:腰痛可出现在腿痛之前,亦可在腿痛同时或之后出现。发生腰痛的原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及周围的神经纤维;

②坐骨神经痛:坐骨神经痛多为逐渐发生,疼痛为放射性,由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。患者的疼痛在前倾位时会减轻,并在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体大多为一侧。当神经根受压时,相应区域也会出现麻木、肌力下降等症状。在腰2-腰3、腰3-腰4椎间盘突出时,可以压迫上段的神经根出现大腿前内侧、腹股沟区疼痛。

③马尾神经综合征:中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经,出现大小便障碍,鞍区感觉异常。

       由于坐骨神经被压迫,腰椎间盘突出症患者最常见的体征就是直腿抬高试验阳性:患者平躺着,双腿伸直,被动抬高患肢。正常人下肢抬高到约70°时感腘窝(膝后区)不适。腰椎间盘突出症患者抬高在70°以内即可出现坐骨神经支配区疼痛或麻木,称为直腿抬高试验阳性。

       腰椎间盘突出症临床上可用腰椎X线、CT、MRI来进行诊断。X线可完全正常,也可表现出腰椎生理性前凸减少、椎间隙狭窄等表现;CT能很好地显示脊柱的骨性结构,能够观察椎间盘突出和神经根受压情况。MRI则能够全面观察各椎间盘退变情况,能够了解髓核突出位置及程度,并观察椎管内是否有其他病变。

二、骶管囊肿

       骶管囊肿是指骶管内发生的囊性病变,是长在骶管内的“小水球”,里面充满了脑脊液。简单来说,骶管囊肿的形成就是因为骶管内部结构出现异常,脑脊液的压力又有升高,导致脑脊液冲破这些薄弱处,形成“小水球”,即囊肿。目前骶管囊肿文献报道的发病率约为1.5%-13.2%,其中以女性多见,主要好发于第一骶椎到第三骶椎水平,好发于婴幼儿(骶管结构先天出了问题)以及50岁以下的成年人(后天因素)。

骶管囊肿的临床表现主要是由囊肿对周围的神经产生压迫而引起的,主要表现为:

  • 腰骶部和下肢疼痛:臀部、马鞍区、下肢后部、足外侧的感觉和运动功能障碍(疼痛、麻木、乏力等),是骶管囊肿患者最常见的症状,多在起立和坐下的过程中发生。下肢疼痛也与体位有关,在站立时患者的症状会更为明显。

  • 大小便异常:患者可能出现大小便失禁、便秘、排尿困难等症状。

  • 性功能障碍:患者可能出现生殖器官区域麻木的表现,如男性患者可能会出现勃起障碍,导致性交困难。

  • 其他症状:部分患者还可能出现腹痛、不孕,以及下肢疼痛的同时脚趾不受控制地运动等。

       骶管囊肿的症状与体位存在一定的相关性,一般来说,站立位时由于不断增加的静水压使得脑脊液通过交通孔,囊肿体积增大,神经根受压加重,导致临床症状加重,而卧位时,囊肿内脑脊液流出,囊肿体积缩小,从而减轻对神经根的挤压,症状随之减轻,如此反复。由于骶神经被压迫,骶管囊肿的患者也可以出现直腿抬高试验阳性。

       在临床上,MRI是诊断骶管囊肿的“金标准”,通过MRI检查可显示囊肿的数量、大小、位置、内部结构等,有利于与其他骶管内的疾病进行鉴别。此外,X线与CT检查也可观察到患者骶骨受损情况和形态改变,有利于判断疾病的严重程度。

三、椎管内肿瘤

       椎管内肿瘤,又称为脊髓肿瘤,包括发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近的各种组织(如神经根、硬脊膜、血管、脂肪组织、先天性胚胎残余组织等)的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。椎管内肿瘤多见于20-40岁的人群,其中男性多见,但部分肿瘤如脊膜瘤以女性多见。椎管内肿瘤可长在椎管内各个部位,其中以胸段最为常见。

椎管内肿瘤的症状主要是肿瘤对脊髓、神经的压迫引起的,长在不同部位的肿瘤会有不同的临床表现,包括:

(1)神经根性疼痛:为神经根或硬脊膜受刺激所致。部位较固定、常局限于一处并沿受累神经根分布区放射,比如说颈椎脊髓的肿瘤就会表现为脖子疼、手麻手疼,腰髓的肿瘤就表现为腰疼、腿疼腿麻,因此对定位诊断有重要意义。疼痛性质如刀割针刺或烧灼样,常呈间歇性发作,在用力咳嗽或打喷嚏时加重或诱发。

(2)感觉障碍:表现为受损脊髓平面以下的感觉减退或感觉异常(麻木或蚁走感)。

(3)运动障碍:颈髓病变可出现四肢肌力减弱;胸腰段损害表现为下肢无力、肌张力增高及病理反射阳性等;腰骶段病变表现为马尾神经受损体征、肌张力及腱反射低下等;部分患者可伴有肌肉萎缩。

(4)直肠和膀胱功能障碍:表现为括约肌功能损害,便秘、小便急促甚至大小便失禁。

椎管内肿瘤的疼痛有两个重要的特征:夜间痛与平卧痛。意思是患者疼痛多为夜间平躺时发生,多在凌晨1:00-2:00时从睡眠(梦)中痛醒,被迫起坐或下床活动以求缓解疼痛。这是因为:脊柱由完全伸直至完全屈曲位椎管长度变化改变约7cm。卧位时脊柱纵向变长神经根受到牵拉,易被肿瘤压迫、刺激所导致的。

在检查方面,椎管内肿瘤首选方法为MRI,通过MRI可以清晰显示病变范围、特点,结合增强扫描,可直接观察肿瘤形态、部位、大小及与脊髓的关系。相对地,X线和CT对肿瘤的诊断意义不大,只能通过一些间接表现如脊髓增粗、移位、变形、椎体后缘受压吸收等来间接判断。

综上所述。腰椎间盘突出症、骶管囊肿、椎管内肿瘤我们可通过以下几个方面进行鉴别:

①好发人群:腰椎间盘突出好发于20-50岁的男性,并且这些患者常常都有伏案工作、重体力劳动、外伤等病史;骶管囊肿则好发于婴幼儿以及50岁以下的成年人,并且以女性多见,以往也可能会有骶管的创伤、炎症或先天发育异常;椎管内肿瘤多见于20-40岁的男性,并且部分人可能有肿瘤的家族史;

②临床表现:腰椎间盘突出症的患者常有单侧坐骨神经痛,直腿抬高试验阳性,直立或活动时疼痛加重,前倾、卧床休息后疼痛减轻,高位腰椎间盘突出时还可出现大腿前内侧、腹股沟区的疼痛;骶管囊肿的症状与腰椎间盘突出类似,但比腰椎间盘突出节段更靠下,多为腰骶部、臀部、会阴部、肛门和下肢的疼痛不适,并且症状与体位变化有关系;长在腰椎的椎管内肿瘤也可出现腰腿痛,但同时会出现肿瘤以下平面的感觉障碍,而不仅仅局限于某个区域,并且具有夜间痛、平卧痛的特征;

③检查:三者之间通过X线、CT、MRI检查可看出差别。腰椎间盘突出可看到突出的腰椎间盘。而其余两者在MRI上的差异也比较明显,因为囊肿内部多为液体,在影像学上没有强化,而肿瘤内部为实质性的细胞,多有强化表现。

总之,临床上腰腿痛的原因多种多样,虽然这些疾病都会表现出腰腿痛,但其实它们之间还是有些许差别,通过这些差别就可以加以区分。最终通过正确的诊断,我们才能让疾病得到最好的诊治。

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关键词:
椎管内肿瘤,骶管囊肿,腰突症,腰腿痛,神经根,脑脊液,X线

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