漏用药物，当值护士欲“瞒天过海”，谁知护士长竟早就知道？！

导 语

你们身边有没有发生护理不良事件瞒报的情况？   

案例

护士小A今天值班，有个门诊患者今天是第三次输液了，她手脚麻利地给患者扎上液，还有一支地塞米松磷酸钠注射液5mg，遵医嘱静推，于是她就开始跟患者静脉推注。

可谁知患者张口就来：“昨天都没推药，今天咋推了？”

回到治疗室，再次确认医嘱，无误。

医嘱昨天也应该静脉注射给患者推注一支的，为什么患者说没推药呢？再一看患者的药物，里面确实还有一支多出来的地塞米松，怎么回事？跟昨天的值班护士小B打电话确认，小B确实没有给患者静脉注射地塞米松，她给患者漏用药了！

之后，护士小A把这事报告给了护士长，护士长协同主管医生给患者做出了合理的解释，患者表示认可。

护士长原以为小B会主动上报不良事件，可她等了两天，也没见护士小B吭声。

护士长是就这样过去了，还是找小B谈话，让她填报不良事件?

结局

案例中的护士长，等了两天，看小B还是不报告，就找了个时间，跟小B专门就此谈话，让其背相关核心制度，并重点阐明了《护理不良事件报告制度》，让其按照制度要求，认真填写不良事件报告表，并进行整改。

案例中的当事护士发生漏用药事件后，本应严格按照制度行事的她，却不以为然，本着大事化小，小事化了的心态，想瞒报了事。可是，科里的其他同事却工作到位，为弥补漏用药这起不良事件带给患者的不良影响，汇报给了护士长。

事情到了护士长这里，当务之急是弥补带给患者的不良影响，给患者一个合理的解释，护士长后来协同主管医生，把这件事平息了。

但事情到了这里，并未结束。还有不良事件的报告。

第一时间发生漏用药的护士，汇报给了护士长，护士长应对之后，就要继续上报不良事件，可是，当事护士却不想上报。于是，就有了接下来护士长的谈话和后续。

针对此类的护士瞒报护理不良事件案例，需要护理管理层面加大管理力度。

如何让护理人员不再瞒报护理不良事件？

护士发生不良事件想瞒报，究根结底，还是护理管理层面工作不利的表现。需要各级护理管理加大工作力度。

专题培训    

每年护理部、科室都要针对护理不良事件报告、处理流程开设培训课程，进行专题培训。三级护理质控也要注意对护士进行提问，让护理人员牢记于心。尤其是有瞒报情况的护士，和实习生、新入职护士及低年资护士应重点培训。

根因分析   

科室发现护理不良事件，护士长不要把工作重心落在批评、罚款上，而是要跟护理人员一起，究根结底，查找原因，是核对执行流程出了问题，还是交接班不到位？，如案例中的漏用药事件，可对特殊用量、用法的药品在查对执行之时用红笔等醒目颜色在治疗单、输液卡（各种执行单），液体瓶等处做上执行的醒目标识。

资源共享    

每一件护理不良事件的发生，是坏事，亦是好事。典型案例分享，就是把坏事变成好事的一种管理、改进手段。通过分析讨论找出事件的根本原因，使护理人员认识到工作中存在的问题和缺陷。

护士长发现护士瞒报用错药事件后，应该怎么办？

当事护士工作思路不清晰，护士长可不能含糊。

上报      

发生护理不良事件，查出当事护士瞒报情况，护士长需要立即指正，及时通知当事护士正视此事，按照护理核心制度执行。

沟通     

护士想瞒报，这种工作态度是需要护士长引导、指正的。与属下沟通时，护士长要注意沟通方式，选择合适的时间、地点，跟当事护士认真交流，使其认识到位，心服口服的落实到行动上——立即填报护理不良事件表，书写事情方式经过，原因分析，护理管理层面跟进督导和整改，实现护理工作质量的持续性改进。

总之，护士长发现属下出现护理不良事件瞒报的情况下，要严格按照核心制度《护理不良事件报告制度》走流程，亡羊补牢，按制度办事。否则，所有的护理核心制度将形同虚设，类似的瞒报事件还会发生。

作 者 / 纳洛酮       

来 源 / 华医网