战创伤档案-美军ECMO伤员转运队实践经验

2021

12/10

急诊医学资讯

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体外膜肺氧合（ECMO）主要用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命。

体外膜肺氧合（ECMO）主要用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命。ECMO的核心部分是膜肺（人工肺）和血泵（人工心脏），可以对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，为危重症的抢救赢得宝贵的时间。 1971年Hill医生首次用ECMO救治1例24岁的男性患者。

随着医疗技术、材料技术、机械技术的不断发展，ECMO的支持时间不断延长，广泛应用于临床危重急救。新冠肺炎疫情期间，ECMO屡屡出现在重症患者急救场景中，进入公众视线。身处医疗资源匮乏或较为偏远地区的重症伤病员，往往需要快速转运到具有更高级别救治能力的医疗机构，运输途中的心肺功能维持是转运及后续治疗能否成功的关键。偶然寻得一篇美军应用ECMO转运重症伤病员情况的回顾性文章，供大家参考。

原文 Matthew 编译David

体外膜氧合（ECMO）是一种体外生命支持（ECLS）的重要形式，可提供心脏、肺或组合式心肺支持，如肺部衰竭患者常用为抢救治疗，包括严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS），心肺衰竭，或其他病因。由于后勤，技术和ECMO资源利用等诸多方面的挑战和限制，目前美国只有820个专业中心提供这种疗法。

美国的ECMO转诊中心通常采用辐射式转诊模式。符合ECMO标准的患者通常处于不稳定的临床状况，往往得到许多重症监护治疗的支持，包括大剂量强心药物和血管升压药输注以及多参数的机械通气(MV)设置，这些患者中的许多人往往在小而偏远的医院，没有三级重症监护能力。因此，他们需要被转诊到更高级别的医疗中心。1978年，Bartlett第一次描述了在转诊医院对患者进行ECMO插管，并使用ECMO运送患者。Corish进一步发展了这样的概念，即使用便携式ECMO系统前往转诊医院，在转诊医院进行插管，然后持续使用ECMO将患者送回自己的机构。此外，还有文献报道了一项长达22年的针对儿童的全球ECMO运输经验。然而，成人ECMO病例和使用量的真正激增出现在H1N1大流行之后。

美国军方于2005年成立了急性肺救援队(ALRT)，负责运送和护理无法通过标准危重治疗进行管理的病人。2012年，美军扩大加强了这支救援队的数量和能力，并将ECMO能力包括在内。后来美国军方进一步开发了基于ECMO的伤员转运能力，以便在战斗环境中从严峻偏远地区通过ECMO有效和安全地运送病人。

目前有大量文献报道了关于ECMO伤员转运的研究报告，包括适应症和结果。如密歇根大学最近报告了他们在1990年至2012年间使用ECMO运送221名患者的经验。哥伦比亚大学和斯德哥尔摩的卡罗林萨大学医院也进行了回顾性研究，从2005年到2011年，ALRT启动了27次，将24名患者从战区后送到德国。从2005年到2011年，海外美军在平民人群中使用ECMO运输的大多数涉及非创伤患者。到目前为止，美国军方ECMO中心人员还没有对接受ECMO运输的患者进行全面回顾与评估。因此，本研究回顾了2012年1月1日至2019年12月31日期间由布鲁克陆军医学中心(BAMC)、美国陆军外科研究所(USAISR)烧伤中心和第59医疗队(MDW)支持的国防部ECMO中心运送的所有成年ECMO患者，调查研究结果分析如下。

从2012年到2019年，美国军方动用ECMO运送了110名患者，包括在外部医疗机构间的转运、插管和转运到军队医疗机构，以及从军队医疗机构转运到另一家医疗机构进行器官移植或高级心力衰竭治疗。其中ECMO是由军队转诊医院的团队发起的，并在转诊医院间运输的占73.6%。最多的ECMO转运的常见适应症是急性呼吸衰竭(76.9%)，其次是心源性休克(9.6%)、肺移植(7.7%)和心脏术后休克(5.8%)。创伤在所有患者中占7.1%。在所有转诊病例中，81%的患者需要静脉-静脉(V-V) ECMO，12%的患者需要静脉-动脉(V-A) ECMO，7%的患者需要静脉-静脉-动脉(V-A-V) ECMO。由于体外循环失败，50%静脉导管位于开胸部位的中央，其余的静脉插管是股骨-股骨构型。61%的VV构型为股骨-股骨构型，27%为股骨-颈内静脉构型，6%为经颈内静脉双腔单插管构型。50%为股骨-股骨-颈内静脉构型，其余为股-股-股构型。

伤员转运距离从6.5英里到8451英里不等(空中运输距离中位数= 1328英里，地面运输距离中位数= 16英里)。14架运输机航程超过850英里，在该团队远程插管的患者中，拔管总生存率为76%，出院生存率为73.3%。在过去两年中，ECMO伤员转运项目增长迅速，占据了转运伤员总数80%。无论是国内还是跨国转运转运，都显示了相似的并发症和存活率。

ECMO在床位较多的医学中心的使用有所增加，作为难治性急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭的重要抢救疗法，ECLS 能够减少呼吸机设置，并有可能减少对机械通气的依赖。ECLS还可以改善静脉回流。由于ECMO固有的挑战和复杂性，人们认为床位数量较多的医疗中心具有更好的救治效果。此外，ECMO运输本身就很复杂，而且存在潜在风险。塞萨尔试验报告了3例运输前死亡和2例运输过程中死亡，这强调了在转诊机构和运输前需要气管插管。目前的证据显示，没有公布的数据来支持移动ECMO团队应该执行的最低运输数量来维持基本能力。国际ECMO网络制定了一项共识声明，提出每年20例作为ECMO卓越中心的能力要求。因为执行更多运输的移动ECMO团队具有更高的存活率，每年20例可能是维持能力的下限。

此外，数据显示，每年超过30例ECMO成人住院病例的ECMO中心的伤员死亡率明显低于每年少于6例的中心。目前对908例运出斯德哥尔摩的运输进行回顾性研究的证据显示，20%的运输发生了严重的并发症，与V- A型ECMO和固定翼运输显著相关，但与死亡率增加无关。密歇根大学研究了20年来221名患者的ECMO运输。其中，135例(62%)存活至出院。对另外27个病例队列的审查显示，643名患者的总存活率为61%。在对ECMO的年龄和主要适应症进行调整后，转运的成年患者的存活率与国际体外生命支持组织(ELSO)登记处的所有ECMO患者相比没有显著差异。Biscotti等人研究了由哥伦比亚大学转运的100名ECMO患者，其中转运距离中位数为16英里，范围为2.5至7084英里。100例患者中，81例存活至拔管，71例存活至30天，63例存活至出院。

在呼吸衰竭患者中，66例(82.5%)存活至拔管，59例(73.8%)存活至30天，54例(67.5%)存活至出院。杜克大学的研究人员评估了133项ECMO运输工具，其中平均运输距离为88.8英里(范围0.2-1434英里)。去拔管存活率分别为66.2%和76.8%，出院存活率分别为48.1%和69.6%。所有现有证据均证明ECMO转运的安全性和有效性，且死亡率或并发症无差异。

在此描述的ECMO伤员转运数据与前一致，基本证明了ECMO伤员转运的低并发症和高存活率。长距离运输需要较长时间的高流量机械通气，ECMO团队到达的时间(取决于地点)可能超过24小时。尽管有这些复杂性，存活率仍远高于70%。

在过去的几年里，美国军事ECMO团队的利用率迅速提高。美国布鲁克陆军医学中心(BAMC)、美国陆军外科研究所(USAISR)烧伤中心和第59医疗队(MDW)之间的合作促进了我们ECMO运输计划的进一步发展。随着转运行动节奏的加快和重症监护转运距离的延长，拔管存活率和出院率继续保持稳定，并发症和死亡率也较低。这对于美军时刻保持关键医疗资产的准备状态，为下一次重大冲突做准备具有重要意义。

-THE END-

来源：卫勤elite

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