全身麻醉术后苏醒延迟的原因及处理策略

转载来源：北京医学

作者：阚敏慧，范隆，葛明非，张瑛，冯鲲鹏，王天龙，首都医科大学宣武医院

全身麻醉术后苏醒延迟的影响因素非常复杂，国内外有许多相关报道，但要尽量早发现苏醒延迟的原因，并避免并发症的发生仍然较困难。本文对近年来有关可能导致苏醒延迟的原因及针对不同原因采取的相应措施的研究进展进行综述，为临床麻醉预防苏醒延迟的发生提供参考。

1.术后苏醒延迟的定义

术后苏醒延迟是指全身麻醉停止给药后90 min，排除脑血管意外，患者仍然意识不清，即指令动作、定向能力和术前记忆未恢复等，导致脱机困难，增加术后风险。

2.原因分析

2.1 患者因素

（1）年龄：

①高龄患者：由于中枢神经系统功能随年龄退行性下降，老年患者对神经活性药物耐受性下降，应用常规浓度或剂量的麻醉药就可能引起老年患者中枢神经系统剧烈反应，因此对老年人的麻醉药用量要视身体状况适当减量。咪达唑仑的重复应用导致活性代谢物的蓄积，可能出现长时间的镇静作用；抗胆碱药物也会增加术后嗜睡，归因于麻醉剂引起的脑胆碱能活性的降低；按体质量应用肌松剂不仅可以延迟起效时间，还延长药物作用时间，必须考虑随着年龄的增长导致的呼吸抑制和持续镇静，如果给这组患者减少肌松剂剂量，药效学上影响甚微。密切监测麻醉深度、神经肌肉阻滞、避免使用苯二氮类药物、应用非甾体镇痛药和区域阻滞替代阿片类药物等都是预防老年患者苏醒延迟的措施。

②新生儿：新生儿麻醉中应用苯二氮类和阿片类药物的安全性存在争议，已建立了芬太尼预测药代动力学或药效学模型。麻醉对新生儿至关重要，过量用药和过度镇静的风险增大；另外儿童术中低体温是苏醒延迟的常见原因。与体质量相比，儿童的体表面积相对较大，热量损失更多，因此药物代谢易出现延迟。

（2）合并疾病：

①肝脏疾病：静脉麻醉药物的主要代谢器官是肝脏，如严重肝损害或老年患者肝药物代谢酶活性下降，药物半衰期延长，增加麻醉药物蓄积风险；

②肾脏疾病：肾功能退行性下降，间接影响了肾脏对药物的排泄；术前禁饮禁食造成脱水，麻醉时老年患者因于有效血容量不足以及外周血管弹性调节功能下降造成血流动力学紊乱，加之围术期因顾忌老年患者心功能倾向于限制液体入量，加重了有效血容量的不足，术中出现少尿甚至无尿，影响静脉麻醉药物代谢和排泄，导致药物的蓄积或残留。

③肺部疾病：肺泡通气不足、肺组织通气血流比值失调引起低氧血症是苏醒延迟的常见原因。另外，严重肺部疾病降低了吸入麻醉剂的洗出能力，苏醒速度直接与肺泡通气有关。

④心脏疾病：充血性心力衰竭和心输出量减少会延长嗜睡，因此并存心脏和肺部疾病时需要调整麻醉药物剂量，以防止药物过量和术后迟醒。

（3）认知功能障碍：

颅内压增高、脑缺血或出血、心理或精神障碍等中枢神经系统结构紊乱均可引起术后嗜睡。老年慢性精神分裂症患者通常长年服用多种抗精神病药物，很可能致苏醒延迟；患有抑郁症并服用单胺氧化酶抑制剂或选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂的患者可能会与静脉制剂发生严重的药物相互作用，从而导致高血压或低血压和术后昏迷；唐氏综合征或智力迟钝的患者可能易晚醒。危险因素包括年龄＜21岁、男性和应用咪达唑仑剂量＞0.032 mg/kg者，特别是与丙泊酚联合使用的患者。

（4）  癫痫和卒中：

 脑损伤后癫痫发作并不罕见，手术干预后可能出现，抗癫痫药物长期服用降低神经肌肉阻滞剂的反应，因此有癫痫病史的患者术后可出现苏醒延迟。高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等会增加卒中的易感性，术中一旦发生易出现苏醒延迟。卒中可能发生在颈动脉内膜剥脱术后，由小血栓或空气栓塞造成，这种并发症可通过术中脑氧饱和度监测确认，通常首发表现为苏醒延迟。

2.2 药物因素

（1）静脉麻醉药物的代谢模式：多为房室模型，由于血脑屏障，脑组织对亲脂性药物属于“中央室”，对非亲脂性药物属于“外周室”。亲脂性静脉药物的“中央室”血药浓度迅速下降主要原因是药物由“中央室”迅速向“外周室”转运的结果，即药物从脑向肌组织等转移，药物再分布后再经肝进行生物转化，代谢失活，其代谢产物经肾排泄。“中央室”血药浓度下降，低于最低有效血药浓度，患者苏醒；反复或持续静脉输注均加剧亲脂性药物在“外周室”蓄积，更易因二次释放而出现延迟性呼吸抑制。

（2）给药过量：是苏醒延迟最常见的原因。老年人因各器官退行性变化，对麻醉药敏感性增加，代谢降低，最易因麻醉药相对过量引起苏醒延迟；其次蒸发器没有正确校准，可能会产生比所认为的吸入剂更高的剂量；肝、肾衰竭或低体温使药物代谢率下降致药物蓄积而出现苏醒延迟。

（3）患者对麻醉药的易感性：如重症肌无力患者应用非去极化肌松药具有较长的作用时间，诱导时此类肌松药要酌减。

（4）其他药物的增强作用：预先服用镇静类药物，如苯二氮类、单胺氧化酶抑制剂、选择性5-HT再摄取抑制剂、酒精等，可增强麻醉和镇痛药物对中枢神经系统的抑制作用。非去极化肌松剂的作用可通过药物如氨基糖苷、锂、钙通道拮抗剂和利尿剂来增强。

（5）麻醉药类型和持续时间：麻醉镇静药和阿片类等亲脂性静脉麻醉药的蓄积及残留是静脉全身麻醉术后苏醒延迟的主要原因。高龄或肝肾疾病可延长经肝代谢或肾排泄的药物作用；吸入麻醉药起效速度与血气溶解度呈负相关，与肺泡通气呈正相关，吸入剂的呼出速度直接与肺泡通气有关，而通气不足可能会延迟其呼出，血气溶解度越低，消除速度越快；残存的肌松作用不会导致苏醒延迟，但长时间的肌肉松弛可能与苏醒延迟无法区别。

（6）局部麻醉药的反复使用：特别是在血管区域反复使用局部麻醉药，会导致毒性反应，表现为嗜睡、癫痫发作和心搏骤停。

（7）大量输液：晶体液在输注后迅速从血管移至软组织间隙，如气道、肠壁和肺，肺部手术后肺水肿与大量补液有关，也会导致术后苏醒延迟。

2.3 手术因素

（1）手术时间：手术时间较长，麻醉时间也相应延长，通过对中枢及外周的双重影响而削弱机体的体温调节作用，导致术后苏醒延迟。

（2）神经外科干预可能与术后嗜睡有关：对接受脊柱或颅内手术患者的比较表明，接受开颅手术切除大肿块病变的患者比接受脊柱手术或只有小肿块病变的患者苏醒得更慢；动静脉畸形的偶然破裂可引起脑出血和延迟苏醒；接受脑深部电刺激的肌张力障碍患者有近70%出现苏醒延迟，是由于肌张力障碍时麻醉增强了对苍白球信号输出的抑制，从而抑制了苍白球-丘脑-皮质回路或腹侧苍白球向间隔-海马系统的信号输入。沙滩椅的手术体位与脑灌注减少和脑缺血有关，建议应在耳廓水平测量血压并使用脑氧监测。

2.4 代谢因素

术中低或高血糖，电解质紊乱（低或高钠血症、低钾血症）、酸碱平衡紊乱均可导致苏醒延迟；甲状腺功能减退症可表现为苏醒延迟而被首次诊断。术中低体温，尤其对于老年患者，体温调节能力下降，药物代谢速度减慢。

2.5 罕见原因

De Santis等描述了73岁成人冠状动脉手术后并发苏醒延迟的丹迪-沃克畸形（DandyWalker Malformation, DWM）的偶然诊断。DWM是一种罕见的颅后窝畸形，以小脑蚓部发育不全和向上旋转为特征。患者插管持续了6 d；脑干麻痹2例，因Arnold Chiari畸形行枕大孔减压术的青少年患者，经局部布比卡因创面浸润后发生苏醒延迟，考虑局部麻醉致脑干反射缺失。其他原因还包括静脉渗透，如皮下瑞芬太尼的积累；拔牙全身麻醉后发生精神源性昏迷引起苏醒延迟。

3.诊断

首先观察患者生命体征是否平稳，通过血气分析排除低通气、过度通气以及代谢性酸中毒；同时确保关闭当前所有输注药物，并回顾患者的既往用药史，是否出现药物的相互作用；应根据麻醉药的浓度和剂量以及手术时间进行麻醉记录单的回顾，是否出现相对用药过量；通过肌松监测仪和头抬高> 5 s法评估肌松药代谢情况；评估液体出入量；神经学检查，必要时进行CT扫描及神经病学科或神经外科会诊以排除神经系统的损伤。

4.预防

针对可能导致苏醒延迟的相关因素进行干预，首先要排除患者突发脑血管意外事件，双侧瞳孔大小和对光反射是常用的初步筛查方法，对于高度疑似病例可行头颅CT 或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）；其次需排除患者内环境紊乱、低体温以及低血糖对患者术后苏醒的干扰，在复苏期间行血气分析、血生化检查，保温以及微量血糖监测；对静脉麻醉药物的拮抗在预防和降低术后苏醒延迟发生中具有重要作用。

总之，术前应积极处理基础疾病；术中加强监测，老年危重患者术中监测脑氧、脑电双频指数以减少药物用量，防止过度抑制造成脑损害；术中注意保温及重要脏器的保护；术后加强随访。

5.处理措施

苏醒延迟应针对不同病因采取相应的措施加以纠正。

5.1 药物过量：临床应充分考虑个体差异，根据拟定的手术方案充分计算手术时间，对药物浓度、用量、达到高峰时间、衰退时间等综合判断后给药；考虑药物过量时可以应用相应的拮抗剂。

5.2 药物相互作用：建议减少药物应用种类。

5.3 体温调节：除术区外其他部位注意保温，术后及时保温复温、实时监测，将患者体温升至36～37 ℃。

5.4 呼吸功能调整：术中、术后保持患者呼吸道通畅，纠正通气不足，避免高碳酸血症或低氧血症的发生。

5.5 肝肾心功能的保护：限制液体入量，防止心力衰竭和肺水肿，术中、术后保护肝肾功能，确保脑血供氧供充足，更好地纠正 心律失常 。

5.6 纠正代谢紊乱：测量动脉血气，纠正 葡萄糖 、电解质及酸碱紊乱等。

综上所述，麻醉后苏醒延迟受患者因素、药物、手术和代谢等多因素影响。不同原因造成的苏醒延迟应对措施不同，通用对策是术后加强监测，保持呼吸道通畅及血流动力学稳定。亲脂性静脉麻醉药残留和蓄积是老年患者术后苏醒延迟的主要原因，清除静脉麻醉药的体内蓄积和残留是预防术后苏醒延迟的一个全新研究方向。

来源：阚敏慧,范隆,葛明非,张瑛,冯鲲鹏,王天龙.全身麻醉术后苏醒延迟的原因及处理策略[J].北京医学,2020,42(07):657-659.