腰椎间盘突出的分型辨治

2021
11/16

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杏林帮官媒
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随着现代生活节奏的不断加快,上班族、低头族越来越多,不良的用腰习惯使得腰腿疼在人群中的患病率越来越高。

而腰间盘突出作为腰腿疼最常见的原因,已经成为了最广为人知的一个医学词汇,普及率之高让人咋舌,几乎只要一提腰腿疼,马上就会有人说:腰椎间盘突出。

但事实上,许多人对于腰椎间盘突出的了解只停留在表面,只知道腰椎间盘会产生腰腿疼的症状,而对于腰椎间盘突出的其他知识,特别是治疗毫无头绪

因此,许多患者腰一疼就“乱投医”,今天听邻居说推拿有用就去推拿,明天听说要卧床休息就躺一天,从而严重耽误了疾病的早期治疗。

今天,就为大家详细说说腰椎间盘突出症究竟怎么治,怎么进行分型辨治。

简单回顾下腰椎间盘突出症。

腰椎间盘突出是病理学概念,就是说通过CT、MRI看到了腰椎间盘有突出,而腰椎间盘突出症是一个疾病,是腰椎间盘突出加临床症状。

腰椎间盘腰椎间盘突出症是腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板)在不同程度退行病变后,又在外界因素作用下,致使纤维环破裂,髓核从破裂处突出而致相邻受刺激或压迫,从而使腰腿产生一系列疼痛、麻木、酸胀等临床症状。

是临床上常见的腰部疾病之一。

目前在临床上,对于腰椎间盘突出症的治疗,常用的方法包括:

非手术治疗:非手术治疗是腰椎间盘突出症主要的治疗方式,对于症状轻、病程短的患者,首先非手术治疗。

非手术治疗具体包括:

①卧床休息:一般需严格卧床3-4周,佩戴腰围保护腰部,适当下地活动;

②药物治疗:一般使用对症治疗性的药物:疼痛明显者用非甾体类抗炎药进行止痛、肌肉痉挛的用肌肉松弛药;神经水肿的用脱水剂等;

③牵引治疗:牵引主要以机械的力度牵拉椎间隙,而减轻椎间盘的内压,使突出物对神经的压迫稍减轻;

④推拿治疗:推拿是目前临床上常用的治疗方法,效果比较明显,用以改善局部血液循环、止痛、松弛痉挛的肌肉;

⑤运动疗法:通过运动提高肌肉张力、增强韧带稳定性、防止肌肉萎缩,常用的方法包括小燕飞、五点支撑法等;

针灸、物理治疗等。

手术治疗:手术主要适用于腰腿痛症状严重,反复发作,经三个月以上非手术治疗无效,且病情逐渐加重,严重影响工作和生活者;

明显的神经受累表现者,如神经支配区肌力下降,足下垂等;

马尾神经综合征(马尾神经被压迫,会出现会阴部疼痛麻木,下肢瘫痪等症状),括约肌功能障碍者(大小便功能障碍如失禁等),应按急诊进行手术。

手术的方法主要可分为开放手术和微创手术。

①微创手术:即经皮脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术,该手术通过皮肤穿刺建立仅7mm操作通道到达目标椎间盘部位,通过摄像镜头在电视屏幕监视下进行微创操作,完成椎间盘髓核摘除、骨赘清除、神经根松解、椎管及椎间孔减压等,从而达到解除神经压迫、根除疼痛的作用。

该手术在局麻下进行,操作相对安全、创伤小、几乎无出血,术后恢复快、能较早下床活动,是目前国内外公认的最微创、经济、安全有效的脊柱椎间盘微创手术方式。

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②开放手术:开放手术即是常规手术,通过后背正中的切口,将椎间盘后面的肌肉、韧带切开,再把周围的椎板进行切开,暴露出突出的椎间盘,然后把突出的椎间盘进行切除就完成了手术。

这个手术相比于微创手术来说,切除的组织更多,因此视野更加开阔,但对患者的创伤更大,对脊柱的稳定性也有一定的影响,因此切除椎间盘后可能还需要将临近的几节椎体融合在一起,从而恢复脊柱的稳定性。

这时可能有些患者就有疑问了,这么多治疗方式,我到底该选哪一种呢?

这其实就牵扯到我们今天所说的——分型辨治。

这其实是中医中的一个概念,是指将每个人的疾病特征分为不同的类型,根据类型再来选择对应的治疗方法,而在西医中,被称为个体化治疗。

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我们把腰椎间盘看成一间封闭的房子,髓核就是房子内被关住的物体,纤维环就是房子的外墙,而透明软骨就是房子的屋顶及地板,在外墙的后面,还有一层栅栏,即后纵韧带。

腰椎间盘突出症目前的分型有很多种,其中根据病理类型的分类在治疗的选择上运用最多:

①膨出型:这一型是纤维环有部分破裂,即外墙出现了一些裂痕,但表层完整,此时髓核因压力向椎管内局限性膨出,因此称为膨出型。这一型由于突出的椎间盘比较少,表面又是光滑的,因此临床症状比较轻,病变刚开始发展,因此首选进行保守治疗,通过保守治疗,这一型的患者大多可缓解或治愈;

②突出型:这一型房子的外墙即纤维环完全破裂,里面的髓核突向椎管,但还没有冲破“栅栏”。这一型的患者往往会出现典型的椎间盘突出的症状,腰痛腿痛等,并且由于破裂的纤维环愈合能力差,复发率高,选择保守治疗往往效果不佳,因此手术治疗较为推荐。当然,如果患者不想手术,这一型的患者也可以先采用保守治疗,当保守治疗无效时,再选用手术治疗;

③脱出型:这一型的患者,除了纤维环完全破裂外,后纵韧带也被穿破,髓核失去了这些结构的约束后,向椎管内突出,形成菜花状肿物,但这一型的髓核根部仍然在椎间盘内。这一型的患者除了典型的症状外,由于突出的髓核较大,还容易压迫马尾神经,出现马尾神经综合征,因此大多推荐进行手术治疗;

④游离型:髓核组织完全突入椎管内,与原来的椎间盘脱离,可以游离到上下周围的椎管内,因此常常持久地引起临床症状或导致椎管狭窄,因此也需要进行手术治疗;

⑤Schmorl型及经骨突出型:前者是屋顶或者房子的地板,即纤维软骨由于各种原因出现了裂缝,髓核就通过这些裂缝突入上下椎体的骨质内;后者则是通过屋顶与周围椎体之间的空隙向房子前方突出。这两型由于突出的地方没有神经走行,因此没有临床症状,无需进行手术治疗。

那么对于都需要手术的突出、脱出、游离型的腰椎间盘突出,到底是选择微创还是开放手术呢?

这时候就需要借助患者的其他情况、椎间盘突出的其他分型来进一步判断了。

根据椎间盘突出的位置,椎间盘突出又可分为中央型(髓核向正后方突出)、后外侧型(两者之间)、外侧型(髓核向椎间孔突出,而椎间孔即是神经根离开脊柱的部位)、极外侧型(髓核向椎间孔外侧突出),其突出的部位依次从内向外。

微创手术是通过脊柱内镜,即把镜子从椎间孔伸进去来提供视野,将突出的髓核进行切除的,因此对于极外侧型椎间盘突出,往往是不适合进行微创手术的。

除此之外,微创手术视野暴露较差,对于椎管狭窄的患者来说,进行微创手术空间小,操作难度大,手术视野受限,也是无法进行微创手术的。

此外,如果腰椎间盘突出合并腰椎滑脱、腰椎骨折,或是合并马尾神经综合征需要急诊手术开放减压,这时候也不能进行微创手术。对于上面这些患者来说,开放手术能取得更加优秀的效果,因此首选开放手术进行治疗。

当然,医生对于微创手术的掌握程度、是否熟练,同样是手术选择的考虑点之一。

总之,腰椎间盘突出症的治疗方法多种多样,但只有根据患者的具体情况,像是患者的病理分型、意愿、合并疾病、身体状况、经济条件、医生技术等多种因素,来具体选择治疗方案,进行分型辨治、个体化治疗,才能保证每一个患者得到最合适的治疗,从而取得最好的预后!

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关键词:
临床症状,纤维环,椎间孔,分型,髓核,微创

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