关节囊周围神经阻滞对全髋关节置换术后镇痛及功能恢复的影响

2021-11-05 18:10 古麻今醉

关节囊周围神经组(pericapsular nerve group, PENG)阻滞是一种超声引导的神经阻滞方法，由Giron Arango等首先提出。

背景

关节囊周围神经组(pericapsular nerve group, PENG)阻滞是一种超声引导的神经阻滞方法，由Giron Arango等首先提出。用于阻断向髋关节囊前部提供感觉神经的股、闭孔和副闭孔神经的关节支。它已成功地作为一种区域麻醉技术的选项用于治疗髋部骨折后的急性疼痛，但其应用范围正在扩大，这表明它在择期髋部手术后有潜在的止痛作用。关节囊周围神经阻滞目的是在保留运动功能的情况下提供髋关节镇痛，但目前缺乏证据有力的临床研究证据。本研究探讨了关节囊周围神经阻滞对全髋关节置换术后镇痛及功能恢复的影响，结果发表在2021年11月的Anaesthesia杂志。

方法

在这项单中心、观察者盲法的随机对照试验中，接受全髋关节置换术的患者分别接受了关节囊周围神经阻滞或不阻滞(对照组)。主要研究目标是术后48h内测量的最大疼痛评分(0-10数值分级)。次要研究目标包括术后阿片类药物消耗、患者活动状况评估、住院时间。

结果

60例患者被随机分配到不同组别之中。关节囊周围神经阻滞组各时间点的最大疼痛评分均明显低于对照组，12h中位数(IQR[Range])为2.5(2.0~3.7[0~7])比5.5(5.0~7.0[2~8])，24h为3(2.0~4.0[0~7])比6(5.0~6.0[2~8])；48h分别为2.0(2.0~4.0[0~5])和3.0(2.0~4.7[0~6])，P值均<0.001。此外，关节囊周围神经阻滞组阿片类药物用量显著减少，髋关节活动范围更好，到可以行走所需的时间更短。

表1 研究结果

图1在术后三个时间段内两组患者最大疼痛评分(数字评分)。

图2术后48h两组患者自控舌下含服舒芬太尼。

结论

虽然住院时间没有显著差异，但本研究的结果表明接受关节囊周围神经阻滞的患者全髋关节置换术后功能恢复得到改善。

麻海新知的述评

关节囊周围神经组(pericapsular nerve group, PENG)阻滞是一种新的、有前途的超声引导区域麻醉技术，旨在阻断支配髋关节囊前部的股神经、闭孔神经和副闭孔神经的分支。目前，关节囊周围神经阻滞在包括骨折和髋关节置换手术在内的不同髋关节相关手术中被证明是有效的，尽管目前的大多数证据仅限于病例报告和病例系列研究。

在这项随机、对照、观察者盲法的临床试验中，关节囊周围神经阻滞改善了全髋关节置换术后的镇痛效果，降低了术后48h内的疼痛评分和阿片类药物用量。本研究的发现与之前发表的报告一致。Kukreja等在一组接受髋关节置换术的患者的回顾性病例系列中，报告了轻微的术后疼痛评分，而Mysore等研究发现，在接受全髋关节置换术后局部浸润镇痛的患者中，关节囊周围神经阻滞与24h氢吗啡酮用量减少2.4mg相关，尽管平均疼痛评分组间存在差异。此外，关节囊周围神经阻滞还成功的与其他技术相结合用于全髋关节置换术的镇痛，如Thallaj所述的腰方肌阻滞、腰椎竖脊阻滞和股外侧皮神经阻滞。增加股外侧皮神经阻滞的原因是关节囊周围神经阻滞只覆盖支配髋关节囊前部的周围神经纤维，而忽略了皮肤切口的镇痛。然而，正如Nielsen等所描述的那样，在全髋关节置换术中，股外侧皮神经阻滞只覆盖了手术伤口的一部分，因为大部分手术切口由髂腹下神经和肋下神经的外侧皮支支配。出于这个原因，本研究选择在两组中加入局部麻醉剂的伤口浸润，以在术后第1个小时为手术切口提供镇痛，并消除与患者感觉表面疼痛有关的任何混杂因素。由于关节囊周围神经阻滞组首次阿片类药物需求的平均时间为12h，可被认为是阻滞持续时间的代表；这一终点在以前涉及关节囊周围神经阻滞的研究中从未被评估过。此外，关节囊周围神经阻滞镇痛效果较好，术后早期髋关节功能恢复较好，活动范围较好，下地活动时间较短，但住院时间无明显差异。

另一个方面是，关节囊周围神经阻滞只涉及支配髋关节囊前部的敏感纤维，保留了运动纤维。与股神经阻滞、腰丛阻滞和髂筋膜阻滞等可能影响股四头肌力量的其他技术不同，这始终有利于运动恢复。尽管关节囊周围神经阻滞的疼痛评分明显较低，但对照组没有观察到剧烈的疼痛，这表明伤口浸润和多模式镇痛相结合具有效果。然而，在关节囊周围神经阻滞中，30%的患者没有要求阿片类药物，而对照组的这一比例为0%。此外，关节囊周围神经阻滞减少了阿片类药物的总消耗量，降低了术后不良事件(如恶心和头晕)的风险，尽管两组之间的差异没有统计学意义。术后48h两组疼痛评分差异最小，说明关节囊周围神经阻滞在术后24h内临床疗效最好。

这是关节囊周围神经阻滞用于髋关节置换术后镇痛的首次随机对照试验。本研究的结果表明，关节囊周围神经阻滞提供了最佳的术后镇痛、快速运动恢复和减少阿片类药物消耗，正如术后快速康复方案所建议的那样。因此，在现代快速髋关节手术中，关节囊周围神经阻滞可能是一种控制疼痛有效的局部麻醉技术。

总之，关节囊周围神经阻滞已被证明是一种有效的减少阿片类药物用量的镇痛技术，允许术后早期活动，作为快速髋关节手术康复方案的有效镇痛选择是值得进一步探讨的。

编译朱姿羽；述评杨涛

原始文献： G Pascarella, FCosta, R Del Buono, R Pulitanò, A Strumia, C Piliego, E De Quattro, R Cataldo,F E Agrò, M Carassiti, collaborators. Impact of the pericapsular nerve group(PENG) block on postoperative analgesia and functional recovery following totalhip arthroplasty: a randomised, observer-masked, controlled trial. Anaesthesia.2021 Nov ; 76(11):1492-1498. doi: 10.1111/anae.15536.