ARDS的镇痛镇静---静中求动，动中求静

患者女性，36岁，体重65kg，身高160cm。主诉：发热、咳嗽6天，加重伴胸闷、气短2天。既往史：2007年曾患“结核性脑膜炎”，已治愈。

患者6天前受凉后出现发热，体温最高39.8℃，伴咳嗽、呕吐、乏力，自行口服头孢类抗生素4天、感冒药2天后，出现胸闷、气短，T 40℃，查胸部CT示：双肺渗出性改变，入住当地ICU 2天，出现血压进行性下降（70/40mmHg），SpO280%左右，行气管插管后转入我科。

血常规：WBC 4.93*109/L，N 75.2%；生化常规：ALB 30.6g/L，AST 66.2U/L，ALT 63.8U/L；PCT＜0.5 ng/ml；G实验及GM实验：均阴性；病原学检查：阴性。

●重症肺炎、急性呼吸衰竭（II型）

●呼吸性酸中毒（失代偿）

●急性肺动脉高压（重度）

●急性肺源性心脏病

●先天性支气管肺囊肿伴感染

●APACHEII：22分  CPIS：11分  SOFA：7分

危重症评分—APACHE-II评分：15分；SOFA评分：10分；GCS评分：12分

镇痛镇静评分—COPT评分：8分；RASS评分：3分

●重症肺炎——哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素+奥司他韦

●脓毒症 感染性休克——限制性液体复苏+血管活性药物

●ARDS（重度）——保护性通气策略+负平衡+俯卧位通气

●MODS（循环、凝血）——纠正水电解质平衡+血液净化

舒芬太尼0.3ug/kg/h+咪达唑仑0.05mg/kg/h+丙泊酚0.4mg/kg/h

镇痛镇静后，CPOT评分：0分 RASS评分：-3至-5分；BP 102/50mmHg HR 103次/分 RR 19次/分；床旁量化脑电功能检测提示：镇静后患者脑灌注较镇静前增加。初战告捷！

镇静前

镇静后

入科治疗3d后，患者病情反复，体温再次升高，氧合指数下降，白细胞计数升高，血小板下降。复查肺部CT如下：

查找患者病情反复，氧合指数下降的原因，病原学检查提示：耐药菌感染（肺泡灌洗液：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 CR-AB）。

病情加重，修正诊断：

●呼吸机相关性肺炎

●脓毒症 感染性休克

●ARDS（中度重度）

●MODS（循环、凝血）

调整抗感染治疗方案为：头孢哌酮舒巴坦 3g Q6h+替加环素 50mg Q12h。

调整镇痛镇静治疗方案为：舒芬太尼0.3ug/kg/h+咪达唑仑0.03mg/kg/h+丙泊酚0.2mg/kg/h。患者CPOT评分：0分 RASS评分：-2至-3分。床旁量化脑电功能检测提示如下：

深镇静

中度镇静

入科治疗20d后，患者呼吸窘迫症状缓解，体温较前下降，氧合指数上升，RI：73→199；复查肺部CT如下：

患者病情好转，停CRRT，调整镇痛镇静方案（白天停镇痛镇静，夜间浅镇静），降低呼吸机参数，同时配合康复训练，促进感知功能恢复。

入科治疗D28，持续正压通气（CPAP）；D43好转出院。

出院1月后随访复查肺部CT如下：