急性围术期疼痛管理共识(2021版)

2021
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米勒之声
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对于术后疼痛控制不充分或在其设施中术后疼痛控制不充分的患者(例如,长期阿片类药物治疗、药物滥用史),可以咨询疼痛专家。

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原则1:进行术前评估,包括评估医疗和心理状况、合并症药物、慢性疼痛史、药物滥用以及以前的术后治疗方案和反应,以指导围手术期疼痛管理计划。

虽然在术前评估中,了解病史、进行体格检查和审查目前的药物是常规做法,但全面的疼痛史应该还包括疼痛的特点、疼痛的药物、疼痛和/或药物滥用史、潜在的心理障碍、生活质量、功能状态以及预期的术后疼痛风险。阿片类药物的耐受性和阿片类药物的风险应在手术前进行评估,美国康复协会(ASER)联合共识声明建议采用基于风险的围手术期疼痛管理方法。将结构化疼痛评估、心理病史和身体检查纳入电子健康记录,并为术前评估诊所开发线下和远程医疗筛查工具和流程,可以提高对原则的执行力度。

原则2:使用经过验证的疼痛评估工具来跟踪对术后疼痛治疗的反应并相应地调整治疗计划。

有效的疼痛评估工具的实施应该在手术前就进行,让患者熟悉这些评估方法的结构和如何使用。在术前及早进行疼痛量表的教育,也有利于识别有明显疼痛症状的病人。

术后继续使用疼痛量表可以帮助识别术后持续疼痛风险升高的患者;定制和优化多模式干预;促进患者围手术期轨迹的个性化方法选择;并在有需要时指导阿片类药物给药。疼痛评估的重要组成部分包括强度、位置、时间、特点和矫正方法。由于疼痛仍然由主观经验定义,患者的自我报告是最准确的信息来源。常用的评估工具包括生命体征、行为量表、视觉模拟量表、数字评分量表(NRS)、语言分类评分量表和非语言患者的面部疼痛评定量表。NRS是一种经过验证、简单和广泛使用的疼痛评估工具,患者将其疼痛评级为0(无疼痛)到10(可能最严重的疼痛),但当它作为唯一的疼痛评估时,它的价值有限。对于其他评估工具存在问题或有限或疼痛管理的目标主要关注功能改善,使用需要谨慎。对门诊手术或出院后的评估工具的应用和验证被确定为潜在的探索研究领域。

原则3;提供多模式镇痛,或使用多种镇痛药物和技术结合非药物干预,用于治疗成人术后疼痛。

许多现有的临床实践指南特别建议使用多模式镇痛来改善围手术期疼痛管理,并尽量减少阿片类药物相关的不良反应。大型数据库研究表明,在患者的多模式方案中添加非阿片类药物都可以逐步减少围手术期并发症。

由外科医生以局部浸润镇痛的形式出现的局部麻醉药、局部镇痛技术或静脉输注是多模式镇痛方案的重要组成部分。当没有禁忌症时,使用非甾体抗炎药,减少围手术期阿片类药物消耗和疼痛,效果最大,与对乙酰氨基酚联合使用时似乎是添加剂。这两种药物都应被视为治疗所有级别疼痛的一线常规药物,并在没有禁忌症的情况下定期给予手术患者。阿片类药物在急性围手术期疼痛管理中继续发挥作用,如果适当使用并从最低有效剂量开始,但主要与非药物和非阿片类药物联合使用。同样,某些非阿片类药物全身镇痛药,如氯胺酮和加巴喷丁类药物,可在有需要时使用。目前的证据不支持在基线时未服用加巴喷丁类药物的患者围手术期常规使用加巴喷丁类药物。

原则4:为患者(和/或负责的护理人员)提供以患者和家庭为中心的个性化教育,包括有关管理术后疼痛的治疗方案的信息,并记录术后疼痛管理的计划和目标。

向患者和护理人员阐明期望目标,特别是对门诊患者,是急性围手术期疼痛管理的一个重要因素,但具有一定挑战性。设定对术后疼痛和恢复的现实期望将帮助患者和护理人员了解什么是正常的,什么超出了正常的恢复过程。

强调多模式镇痛,并确定转诊到专科诊所(如慢性疼痛、成瘾药物),以便在术前进行高级准备或术后继续护理的作用。疼痛峰会提出的一个单独定制的教育计划的建议是,将即将到来的患者与那些接受过相同手术并成功完成手术的患者联系起来,包括宝贵的第一手经验和建议。

原则5:向所有患者(成人)和主要护理人员提供有关疼痛治疗计划的教育,包括正确储存和处置阿片类药物以及出院后逐渐减少镇痛药用量。

一个国际共识小组建议提供针对阿片类药物安全的患者教育:储存、减量和处置。大约75%的患者报告将阿片类药物储存在不安全的地方,不到30%的患者报告计划妥善处理未使用的阿片类药物。许多患者不知如何处理剩余药物。药物数量较高的阿片类药物处方与长期阿片类药物使用过量、储存不当和容易获得导致意外使用与过量和死亡等严重不良后果有关。

对临床医生减少阿片类药物处方的教育非常重要。开处方的临床医生还应向患者提供有关安全阿片类药物治疗选择的信息。个性化的处方应根据每个患者出院时既往24小时住院使用阿片类药物而逐渐减少,并可能减少长期使用阿片类药物的发生率。

原则6:根据疼痛缓解的充分性和不良事件的存在调整疼痛管理计划。

在实施疼痛管理计划时,建议采用非药理学和非阿片类药物开始,并根据疼痛轨迹和治疗反应逐步升级,类似于世卫组织镇痛阶梯的建议修订。与原则2类似,术后期工具应继续使用有效的疼痛评估工具,以评估疼痛管理计划的有效性。对于手术患者,可以推荐使用简短疼痛量表、患者报告结局测量信息系统(PROMIS)疼痛干扰域或国防和退伍军人疼痛评定量表(DVPRS)来评估疼痛的严重程度及其对功能状态的影响,尽管人们对实施的可行性提出了担忧。为了保持一致性,我们应每天使用相同的工具来评估患者对术后疼痛治疗的反应,并根据康复目标进行适当的修改。除了评估疼痛评分外,还应记录疼痛模式、发病、部位、质量、强度、加重/缓解因素和止痛药的不良反应。对于某些药物类别,如阿片类药物,提前预测常见的副作用,并根据需要提供症状缓解药物是首选。

原则7:对于术后疼痛控制不充分或在其设施中术后疼痛控制不充分的患者(例如,长期阿片类药物治疗、药物滥用史),可以咨询疼痛专家。

医疗机构、医疗保健从业人员、患者和护理人员应共同致力于安全的疼痛管理。尽管应用推荐的急性围手术期疼痛管理,患者可能仍然经历疼痛缓解不充分。疼痛轨迹可能受到患者和操作因素的影响,目前在手术前无法预测。术后疼痛大于预期术后疼痛的患者术后持续疼痛的风险更高;因此,这些患者应该可以咨询急性疼痛医学专家。尽管不是这次疼痛峰会的重点,但对围手术期疼痛控制不足(即药物滥用、阿片类药物耐受、慢性疼痛)的高危患者的管理被参会者认为很重要,并将成为未来合作工作的主题。一个很有前景的护理模式是过渡性疼痛服务,它弥合了术后急性恢复和恢复常规初步和预防性护理之间的差距。这种类型的服务可能提供早期发现和干预的潜在好处,包括大于术后疼痛幅度、持续时间、阿片类药物使用以及术前咨询。必须指出,与会者认为原则7是一个最具挑战性实施的原则之一。

— 文献来源 —

 Mariano ER, Dickerson DM, Szokol JW, et al.A multisociety organizational consensus process to define guiding principles for acute perioperative pain management. Reg Anesth Pain Med. 2021 Sep 22:rapm-2021-103083. doi: 10.1136/rapm-2021-103083. Epub ahead of print. PMID: 34552003.

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关键词:
疼痛,患者,药物,使用,阿片类

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