【干货】腹痛鉴别诊断(超全表格版)值得收藏

2021
11/04

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腹痛的分类


根据病程:急性腹痛,慢性腹痛(病程>6个月)


根据机制:内脏性腹痛、躯体性腹痛、感应性防御塔、心理性腹痛。


根据腹痛部位:右上腹、中上腹、左上腹、脐周、右下腹、下腹部、左下腹、弥漫性或部位不固定。


急性腹痛不同部位可能病因


慢性腹痛不同部位可能病因




根据临床特点:急性腹痛分类


 

 

 

炎症性腹痛

腹痛+发热+压痛+

腹肌

紧张

①急性阑尾炎:  脐周疼痛,数小时转移至右下腹,伴恶心呕吐等症状,右下腹麦氏点附近固定性压痛,可有腹肌紧张及反跳痛,WBC      NEU      ↑;

②急性胆囊炎:  饱胀后或夜间,右上腹或剑突下压痛,放射至右肩,伴恶心呕吐,T      ↑,右上腹压痛,无明显的肌紧张、反跳痛,墨菲征(+      ),触及肿大胆囊;

③急性胰腺炎:  酗酒、饱食数小时突发持续性上腹剧痛,阵发性加剧,伴频繁呕吐,呕吐后疼痛不减轻,T 38-39      ℃,呼吸急促、烦躁不安、神志模糊、谵望等,血尿淀粉酶↑,CT      示胰腺肿大、边缘不清、胰周积液。

④急性坏死性肠炎:  起病急,高热、腹痛、腹泻、血便伴频繁呕吐及腹胀,腹膜刺激征。

⑤急性盆腔炎:  急性子宫内膜炎→中下腹痛;急性附件炎→病侧髂窝处;急性盆腔腹膜炎→下腹部。伴阴道分泌物增多,妇检不同程度触痛,子宫直肠窝炎性积液,彩超见盆腔积液。包块。

脏器穿孔性腹痛

突发

的持

续性

腹痛+

腹膜

刺激

+

气腹

①胃十二指肠溃疡穿孔:  突发剧烈腹痛,刀割样,始于上腹部迅速扩散到全腹,压痛、反跳痛、腹肌紧张明显,板状腹,肝浊音界缩小、消失,肠鸣音消失,立位腹平片见膈下游离气体。

②伤寒肠穿孔:  夏秋季节,1-2      发热、头痛、腹泻病史,腹痛突然发作,迅速扩散至全腹,查体:弥漫性腹膜炎,肠鸣音消失,下胸部、上腹部见玫瑰疹,腹部平片见膈下游离气体;发病1-3      周内做血、尿、便培养可发现沙门伤寒菌,部分患者肥达试验(+      )。

 

 

 

 

 

 

 

梗阻性腹痛

阵发

性腹

+

呕吐

+

腹胀

+

排泄

障碍

①肠梗阻:  阵发性腹痛到持续性腹痛,阵发性加重,痛、吐、胀、闭。腹部平片见胀气的肠袢和气液平。

②肠套叠:  婴幼儿,突发无明显诱因的大哭,安静15-30min      后又开始哭闹,症状反复发作,肛门不排气,果酱样稀烂便或指套上果酱样血迹,右中上腹实性的腊肠样包块,部分患儿腹部闻及高调的肠鸣音,腹部平片及空气灌肠检查。

③小肠扭转:  青壮年,诱因为饱食后剧烈运动,发作剧烈腹部绞痛,脐周,持续性疼痛阵发加重。

④乙状结肠扭转:  老年男性,长期便秘,左腹部膨胀,可见肠型,叩诊鼓音,压痛、肌紧张不明显,腹部平片见马蹄形巨大双腔充气肠袢,立位见2      个液平。

⑤嵌顿性腹股沟疝  :男性,右侧腹股沟区可复性肿物史,突发腹股沟区肿物不能还纳、体积增大,伴剧痛,发病后数小时出现完全肠梗阻的症状。

⑥胆道梗阻:  肝内、肝外,上腹部剑突下偏右方剧烈疼痛,向右肩部放射,合并频繁恶心呕吐,寒战高热,皮肤巩膜黄染,剑突下、右上腹压痛、肌紧张,触及增大胆囊,彩超提示肝外胆管系统扩张,胆管腔内强回声团。

⑦胆道蛔虫:  骤然发作的剑突下偏右方剧烈绞痛,钻顶样,向右肩放射,疼痛时喜弯腰屈膝、辗转不安、大汗淋漓,甚至四肢厥冷、面色苍白等休克表现,腹痛突然缓解,疼痛发作数天后,可出现皮肤巩膜黄染、寒战高热等急性胆道梗阻感染症状,腹痛症状重而体征轻,彩超发现胆总管蛔虫。

⑧肾、输尿管结石:  运动后突发患侧腹部绞痛,放射至会阴或患侧腹股沟区,合并频繁恶心呕吐,腹痛发作后可出现血尿,患侧输尿管走行处深压痛,尿常规见镜下血尿,彩超发现肾盂积水,结石征象。

 

 

 

出血性腹痛

腹痛

+

隐性/显性

出血

+

失血

性休

①异位妊娠破裂:  育龄期妇女,停经史,突发腹痛、虚脱,常有脉搏细速、血压下降。

②腹主动脉瘤破裂:  突发腹痛,腰背部撕裂样头痛,伴濒死感迅速发生休克、血压急剧下降,出现面色苍白、发绀、全身冷汗、心动过速等,腹部压痛明显,可触及明显的搏动性肿块。

③胆道出血:  突发右上腹阵发性绞痛,随后出现呕血、黑便、皮肤巩膜黄染,即夏克三联征,1-2      周后再次出现,呈周期性发作,合并胆道感染者出现寒战高热、剑突下右上腹明显腹膜刺激征,彩超见肝内外胆管扩张。

④肝癌自发破裂  :腹腔压力增高或轻度腹部外伤为诱因,突发剧烈腹痛,伴腹胀、恶心呕吐,面色苍白、冷汗、心悸等内出血症状,甚至休克,腹膜刺激征范围广泛,腹部叩诊移动性浊音(+      ),诊断性腹穿抽出不凝血样的腹腔液,彩超发现肝脏不规则低密度占位病灶。

 

 

 

 

缺血性腹痛

持续

腹痛

+

随缺

血坏

死出

现的

腹膜

刺激

肠系膜血管缺血性疾病:急性肠系膜上动脉闭塞(最常见)、非闭塞性急性肠缺血、肠系膜上静脉血栓形成、慢性肠系膜血管闭塞缺血。
①急性肠系膜上动脉闭塞  有冠心病、房颤病史,初始即发生剧烈腹部绞痛,难以用一般药物缓解,症状重体征轻。

②非闭塞性急性肠缺血:  心脏病,肝肾疾病,休克,利尿引起的血液浓缩等潜在诱因,过度持久的血管收缩使血管塌陷,继而累及黏膜及肠壁深层,病变广泛,累及整个结肠和小肠,早期症状重体征轻,发生肠坏死后,腹膜刺激征明显,伴呕吐、休克,腹泻、血便。

③肠系膜上静脉血栓形成:  继发于血液凝血病,真红细胞增多症、抗凝血Ⅲ缺乏、C      蛋白缺乏等,常有其他部位血栓形成,逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲缺乏、大便习惯改变,持续1-2      周,突发剧烈腹痛、呕吐、腹泻、血便。

④慢性肠系膜血管闭塞缺血:  中老年人,常有冠状动脉硬化、脑血管硬化、周围动脉闭塞疾病、主动脉瘤。进食后弥漫性腹部绞痛,餐后15-30min      后出现,2-3h      后达到高峰。

⑤卵巢囊肿蒂扭转  :持续性绞痛,四肢发凉、面色苍白、脉搏细速等症状,下腹部触及压痛性肿块,破裂则出现急性腹膜炎体征。

 

损伤性腹痛

外伤+

出血+

腹膜

炎或

内出

血症

候群

外伤史,对腹部损伤注意动态观察,确定损伤的脏器、有无多发损伤。

了解受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊之间病情变化和就诊之前的急救处理。

功能紊乱或其他疾病

腹痛

无明

确定

+

神因

+

全身

性疾

病史

肠易激综合征,结肠肝曲综合征,胆道运行功能障碍,慢性铅中毒,腹型癫痫,急性溶血,糖尿病酮症酸中毒,腹型紫癜。
 


病史采集


一般资料  :年龄、性别、职业、毒物接触史等。

现病史  :腹痛诱因,起病方式,腹痛部位、性质、节律、程度、放射、伴随症状,加重缓解因素,既往史,月经史。查体:重点查生命体征、腹部查体、直肠检查。实验室检查,必要时手术探查。

急诊处理

1.总原则  :评估全身情况判断是否危重,观察腹部情况进行初步诊断,同时考虑是否有急诊手术指征,若暂无急诊手术指征,应在观察过程中把握中转手术指征。

2.危重情况评估  
①血压↓、休克,急性弥漫性腹膜炎,脉速>130  /  分、T  39  ℃或T  36  ℃、烦躁、冷汗等脓毒症症状,WBC  20E+9/L  NEU%  ↑。

②黄疸伴高热,胆道系统严重感染,可能发生感染性休克。

③呕吐、腹泻、尿少,脱水征明显,电解质、酸碱平衡紊乱,血Na  130mmol/L  K  3.5mmol/L  CO2  结合力<18mmol/L  或>32mmol/L  、碱剩余>4mmol/L  、氧分压<60mmHg  ,氧合指数低,警惕ARDS  

④腹部手术后出现急性腹痛,与多次手术有关,如出血、吻合口瘘、肠梗阻,或腹腔爆发感染、术后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等,病情重且复杂。

3.保守内科治疗同时动态评估
危重者行血流动力学监测,必要时转  ICU  ,吸氧、补液,留置尿管,记  24h  出入量,对有手术指征或输血指征者,做输血前准备(查血常规、凝血功能、血型、感染八项,填写输血同意书、申请单,同时联系血库)。

一般治疗  :禁食水,必要时胃肠减压,予胃肠外营养;半卧位(减轻腹肌紧张,利于腹腔液体引流至盆腔);补液以纠正水电解质酸碱平衡紊乱(因禁食状态,注意见尿补钾);抗生素(抗  G  -  杆菌和抗厌氧菌);对症治疗:止痛、退热、抑制消化液分泌、通便、灌肠等。

不明确腹痛处理原则


诊断明确腹痛  
诊断不明确腹痛
急诊手术:急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆总管炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。
①无明显腹膜炎者,监测生命体征、重要脏器功能、腹部体征变化情况。对症治疗为主,纠正水电解质酸碱平衡紊乱,同时积极寻找病因。

②诊断明确之前,慎用吗啡,适当选用解痉药,未排除肠穿孔/      肠坏死者禁用泻药、灌肠。

③病情重者住院留观。
非急诊手术:密切观察病情进展,根据病情变化随时调整治疗方案,必要时中转手术。单纯性急性胆囊炎、空腹情况下的溃疡急性穿孔而腹膜炎局限者、单纯性肠梗阻等。
剖腹探查指征:
①弥漫性腹膜炎病因不明;
②腹膜刺激征经观察无好转,反而恶化或加重者;
③腹部症状体征局限,但非手术治疗后范围不断扩大和加重者;
④腹腔穿刺抽出不凝血,伴失血性休克或休克再度出现者;
⑤怀疑空腔脏器穿孔无局限趋势,且明显移动性浊音者;
⑥腹膜刺激征不典型,观察中腹痛腹胀加重、体温↑、WBC      ↑、脉速、全身反应严重者;
⑦脏器绞窄者;
⑧腹内病变明确,伴感染性休克,难以纠正或逐渐加重。

常见急性腹痛特点及处理


 
胃  炎
临床特点:  急性发病,上腹不适、隐痛,无症状,因突发呕血、黑便就诊。

急诊胃镜  :弥漫分布的多发性糜烂、出血灶、浅表溃疡为特征的急性胃黏膜损伤。

部位:  应激所致者以胃体、胃底为主,NSAIDs      或酒精者以胃窦为主。

处理:  服用NSAID      者应针对原发病和病因进行防治,予PPI      H2      受体拮抗剂、米索前列醇、硫糖铝等,对消化道出血者按照消化道出血处理,24-48h      内行急诊胃镜检查,常规静脉用PPI      
 
穿
部位:  幽门附近附近的胃十二指肠前壁。

临床特点:  溃疡病史。诱因:情绪波动、疲劳等诱因。穿孔前数日腹痛加重,夜间空腹或饱食后突然发生剑突下、上腹部剧痛,撕裂样、刀割样,难以忍受,痛苦面容,面色苍白、冷汗出、脉细速,伴恶心呕吐,疼痛快速波及全腹。仰卧位不愿意变换体位,腹式呼吸减弱、消失,腹肌紧张,板状腹,腹膜刺激征,叩诊移动性浊音(+      ),肝浊音界消失,肠鸣音减弱/      消失,立位腹平片见膈下游离气体。

处理:  急诊手术:单纯穿孔缝合术、彻底性手术。后者包括:胃大部切、十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术、缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。

内科保守治疗  :一般情况可、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史短、症状体征轻的空腹穿孔患者。胃肠减压、营养支持、抗生素、抑酸等治疗。治愈后复查胃镜排除胃癌,HP      +      )者行四联抗HP      方案。
 
 
分类:  急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、  坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。

临床特点:  转移性右下腹痛,始于上腹、逐渐至脐周、6-8h      转移并局限至右下腹。单纯性阑尾炎轻度隐痛;化脓性阑尾炎阵发性胀痛、剧痛;坏疽性阑尾炎持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减,腹痛可暂时减轻;腹膜炎者腹痛持续加剧。发病早期有厌食、恶心呕吐、发热、心率快等症状,阑尾穿孔时体温39-40      ℃。  麦氏点压痛;  阑尾穿孔时疼痛波及全腹;  出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱消失提示病情加重;  查体发现右下腹饱满、扪及疼痛性包块,边界不清、固定,考虑阑尾周围脓肿。

处理:  确诊后立即手术(腹腔镜),术前予抗生素。穿孔者切除阑尾、清除腹腔脓液、留置腹腔引流管;阑尾周围脓肿无局限趋势手术切开引流;坏疽穿孔可行U      字缝合关闭阑尾开口盲肠壁。
 
 
 
 
分类:  机械性、动力性、血运性。单纯性、绞窄性。高位/      低位。完全/      不完全。肠扭转/      肠套叠。

临床特点  :痛、吐、胀、闭。肠型、蠕动波、肠鸣音亢进。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者可能出现中毒性休克的症状体征。根据临床特征及辅助检查等进一步明确肠梗阻类型及梗阻原因。

处理:  胃肠减压、纠正电解质酸碱平衡紊乱、补液,抗生素,解痉剂、镇静剂。

手术:  绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形,非手术治疗无效者,尽快手术,粘连松解术、肠切开取出异物、肠套叠、肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术、肠造口、肠外置术。

非手术:  单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性/      痉挛性肠梗阻、蛔虫/      粪块堵塞、肠结核等炎症引起的不完全肠梗阻,肠套叠早期。中医中药、针灸、胃肠道灌注植物油、低压空气灌肠,钡灌肠,腹部按摩,颠簸疗法等。
 
 
结石性、非结石性  
临床特点:  进食油腻食物,上腹剧烈绞痛,伴恶心呕吐,绞痛发作后转为右上腹疼痛,持续性,放射至右肩、右腰背部。伴畏寒发热,发展至至急性化脓性胆囊炎或合并胆道感染,可出现寒战高热、严重全身感染症状。大多数患者右上腹压痛、肌紧张、墨菲征(+      ),部分患者黄疸。

处理:  腹腔镜胆囊切除术或胆囊造瘘术:①寒战、高热、WBC      20E+9/L       ②黄疸加重       ③胆囊肿大、张力高       ④局部刺激征       ⑤并发重症急性胰腺炎       60      岁以上老人尽早手术。必要时留置T      管引流。

非手术治疗:  监护,禁食、解痉止痛、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持、抗生素、溶石(熊去氧胆酸)等,必要时手术。
急性梗阻性化脓性胆管炎
机制:  胆管结石和肝内外胆管的炎症性狭窄,胆道梗阻和感染。

临床特点:  急性起病、右上腹痛,多合并寒战、发热、黄疸,可出现休克和神志障碍,病情进展迅速,T 39-40      ℃,脉搏、呼吸增快,腹膜刺激征,肝大触痛,胆囊肿大。数小时内昏迷、死亡。WBC      NEU      ↑,胆红素、ALT      ALP      GGT      ↑。B      超、ERCP      可确诊。

处理:  输液、输血补充血容量,必要时血管活性药物,纠正酸中毒、预防急性肾衰及肾上腺皮质激素,使用广谱抗生素及抗厌氧菌抗生素,解痉止痛、护肝、补充维生素。
尽快胆总管探查+T      管引流手术,解除梗阻、迅速减压、通畅胆汁引流。
 
 
分类:  轻型/      重型,急性水肿性/      急性坏死性,酒精性/      胆源性/      高脂血症性/      损伤性/      药物性/      妊娠性。

临床特点  :突发剧烈腹痛,伴腹胀、恶心呕吐、发热、黄疸。重者出现腹膜刺激征甚至休克表现,出现Grey Turner      征、Cullen      征。血尿淀粉酶↑、血钙降低<2mmol/L      、血糖>11mmol/L      提示病情危重。
Ranson  评分、Glasgow评分、APACHE评分、APACHE评分、Balthazar评分。

处理:  禁食、胃肠减压,解痉止痛,抑制胰液分泌及抗胰蛋白酶药物,营养支持治疗,抗感染,重症监护及重要器官支持,血透。胆道梗阻者手术。
 
分类  :输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。

临床特点:  停经后腹痛、阴道流血,6-8      周停经史。异位妊娠破裂时,突发一侧下腹撕裂样疼痛,伴恶心呕吐,肛门坠胀感,疼痛由下腹部向全腹扩散,导致弥漫性腹膜炎,甚至膈肌刺激征、肩部牵涉痛,不规则阴道流血、色暗红,量少点滴状。严重者出现失血性休克。B      超确诊。

处理  :对于育龄期女性必查β-HCG      。积极准备手术探查,做好输血前准备,酌情保留或切除单侧输尿管。

(来源:院前急救联盟)

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关键词:
腹部,急性,腹痛,出现,手术

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