颈动脉易损斑块影像学评估的现在与未来

   本文来源：高天理. 颈动脉易损斑块影像学评估的现在与未来［J］. 中国全科医学，2021，24（32）：4055-4060，4067. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.101. 作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院神经内科

目前该领域亟需解决的问题是：

（1）在普通人群中如何使用非侵入性手段检测和评估易损斑块？特别是那些轻-中度管腔狭窄的患者，易损斑块的评估有助于指导高强度他汀类药物的治疗策略。 

（2）对于不明原因的栓塞性卒中患者，如何鉴定颈动脉易损斑块破裂与脑梗死的责任关系？ 

（3）各种影像技术现状、存在的不足和未来的发展方向是什么？ 

本文的价值所在：

本文综述了在血管壁成像中应用的检测和预测高危颈动脉粥样硬化易损斑块的影像学评估技术〔包括：超声、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）〕的临床研究进展。

（1）超声检查

超声图像主要用于评估斑块的回声性质。但超声评估颈动脉斑块形态的局限性为观察者间、观察者自身重复的一致性较差以及信噪比较差。通过应用实时合成技术和回声图像处理技术，可以改善信噪比和观察者间的一致性问题。在颈动脉供血系统，对比增强超声（CEUS）可以在大血管-管腔水平准确描绘出颈动脉斑块的不规则性，还可以在微血管-斑块内水平检测斑块内的新生血管。组织学检查结果表明，CEUS显示的斑块增强与斑块新血管形成和炎症密切相关。由于巨噬细胞会吞噬超声造影剂，因此在延迟图像上，斑块表面的微泡保留与斑块破裂和炎症相关。

（2）CT成像技术

用于显示斑块的2种主要CT技术是多排CT（MDCT）和双源CT（DSCT）。MDCT的主要局限性包括密集钙化斑块的硬化束伪影、需要碘化造影剂以及辐射暴露。而DSCT具有较高的空间和时间分辨率，可以更好地显示血管系统。

（3）高分辨血管壁磁共振成像（HRVW MRI）技术

HRVW MRI主要通过抑制血流信号及Willis环血管周围脑脊液信号显示血管壁，通常包括T1、T2加权成像，质子密度成像，或采用3D快速自旋回波或"黑血技术"的对比增强T1加权成像。"亮血技术"即TOF成像，血液为高信号，背景组织相对为低信号。

在显示低信号的FC和高信号的IPH等方面具有优势。"黑血技术"使用双反转恢复，抑制管腔内血液信号，使血流呈低信号、管壁软组织和斑块呈较高信号，从而更好地显示管壁和IPH等结构改变。三维"黑血技术"包括黑血双反转恢复（DIR）、运动致敏驱动平衡（MSDE）或改进的运动致敏驱动平衡（iMSDE）、变延迟进动定制激发（DANTE）、3D非增强血管成像与斑块内出血同时成像（SNAP）等，是具有代表性的黑血技术。

多重对比动脉硬化特征（MATCH）序列是一种新开发的3D序列，可在一次5 min的采集过程中，获得3种不同的对比加权成像，可以简化颈动脉斑块成像多重对比的难题。在识别和量化颈动脉斑块主要成分方面，MATCH与传统的多重对比颈动脉斑块MRI相当甚至更好。另一项使用AI机器学习从一次SNAP采集中，识别LRNC、IPH、钙化和纤维组织的研究，报告了令人鼓舞的初步结果，即在识别斑块不同成分上，机器学习开发的算法的整体像素精度高于0.78。

该研究领域的未来：

（1）需要探索新的易损斑块破裂风险参数，并能准确地分层患者的风险。

（2）基于CTA的半自动图像分割方法和AI机器学习对颈动脉斑块风险分层仍处于起步阶段，预计未来几年该领域将有更多创新的研究成果。

（3）尽管目前有许多研究基于CT和MRI图像的标志物分析颈动脉斑块特征与ASCVD风险之间的相关性，但仍然没有基于CTA或MRI的风险评分系统分析其相关性的研究。

（4）目前，随着检测易损斑块的影像技术不断改进，相关研究已经获得一定的成果，但仍然需要解决空间分辨率、采集时间、伪影干扰、敏感性和特异性等问题。

（5）未来的研究方向是使用特殊的造影剂靶向特定的细胞群，例如巨噬细胞，该细胞是易损斑块内炎症过程的标志。这方面有必要进行深入研究，发挥先进成像技术的潜力，准确识别易损斑块内炎症变化，以帮助临床医生选择最恰当的治疗方法。

（6）目前，基于图像标记易损斑块的方法仍处于研究阶段，临床未广泛使用，仍需要进行大规模的前瞻性纵向研究，以建立和验证基于影像的颈动脉斑块风险评分及其临床实用性。