椎体神经？Modic改变？终板疼痛？射频治疗？| 四者合一如何打出治疗慢性腰背痛的组合拳

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作者:王然  |  审核:Doc.张  |  编辑：锦丽

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背 景

慢性腰背痛(CLBP)是非常高发的临床问题，病因众多且复杂，病程常迁延，目前的诊疗现状仍然不够理想。

部分腰背痛患者磁共振上表现为Modic改变(Modic change，MC)，即终板炎表现，关于终板炎的发病机制尚不明确，但是终板炎-终板损伤-腰痛之间的相关性已得到证实，也称为终板疼痛(Vertebral endplate pain, VEP pain)。

近年来，有研究提出通过消融支配终板伤害性感受的椎体神经，以阻断疼痛信号传导，实现镇痛作用。本文通过2021年的一篇综述学习，结合既往的临床研究介绍一下这项技术。

终板是一个由多孔软骨和软骨下骨组成的双层结构(见图1），它将椎间盘与相邻的椎体骨髓分开，具有重要的生物力学和营养功能。

图1：终板解剖与椎体神经

一方面，终板将力从椎间盘传递到邻近的椎体骨，并抵抗椎间盘内突出；另一方面，终板维持了椎间盘的免疫特性，通过丰富的含毛细血管床的腔隙促进营养物质输送到椎间盘。

终板变性降低了抵抗高拉力应变的能力，增强了对损伤的敏感性。由于终板损伤，均匀的椎间盘应力分布改变可能对椎间盘结构和基质组成产生有害的影响。

组织学研究发现椎体内存在成对的神经血管束和孤立的骨内神经。无髓鞘椎体神经(Basivertebral nerves, BVNs)起源于脊柱窦神经的一个分支，透过基底椎孔从椎体后皮质进入。

在椎体前后直径约1/3处，BVN在椎体内呈树枝状分布，支配椎体(包括终板)。 BVN及其直接分支表现出伤害性神经肽，如p物质和降钙素基因相关肽。伴有相关Modic1型和2型的终板缺损区域显示出比正常终板样本更大的神经密度和伤害性神经肽数量，提示BVN在慢性腰背痛中的伤害性作用，具有潜在的临床意义。               

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终板功能退变/损伤与慢性腰背痛

目前的文献认为终板损伤建立了椎间盘与相邻椎体骨髓之间的通讯关系，来自椎间盘的细胞因子在椎体骨髓中诱导促炎和纤维化环境，由此产生的纤维血管、炎症和水肿反应表现为MC1型，而正常的红色造血骨髓转化为黄色脂肪骨髓表现为MC2型。

终板疼痛的患病率尚未完全明确，未来还需要进一步的流行病学研究，但目前的数据显示了终板疼痛与MC的相关性。

一项系统综述报告了有症状的腰背痛人群中MC1或2型的患病率约20-57%，虽然无症状个体中也可以发现MCs，但1型/2型MC在有症状CLBP人群中有更高的患病率。

此外，CLBP和椎间盘造影阳性的MC1/2型之间有很强的相关性，荟萃分析显示MC1型和2型比值比为6.14和3.15。

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消融目标定位及确认

基于以上对椎体终板及椎体神经的认知，有学者提出对BVN进行消融，实现该类型慢性腰背痛的治疗。

消融的目标大致位于矢状面距后壁约30-50%的椎体宽度处，与BVN在同一水平面(见图2)，消融的方式包括经椎弓根入路或椎弓根外入路。

矢状面(a)

横切面(b)

图2：MRI上腰椎矢状面(a)和横切面(b)，可以判断BVN的后起点和近似的中体末端(参考文献1)

神经消融时加热的消融电极温度可达85℃，消融时间为15分钟，可覆盖近似1cm³的球形病变椎体区域，临床研究中可以看到术后磁共振上显示的消融区。(见图3、图4)

图3：INTRACEPT骨内神经消融系统

图4：治疗6周(左图)和6个月(右图)时患者L4 L5 S1的MR影像。病变大致位于椎体中部，术后6个月观察到骨重建和愈合情况(参考文献2)。

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疗效与安全性

目前已有多项关于BVN消融治疗慢性腰背痛的临床研究(2017年-2021年)，我们来回顾一下Michalik A等人的综述内容(参考文献3)。

主要纳入标准：保守治疗6个月，无其他可疑病因，Oswestry残疾指数评分(ODI)≥30分，NRS≥4分，L3-S1中一个或多个节段的终板MC1型和/或2型改变。

主要排除标准：神经根疼痛、有症状的椎管狭窄、髓核突出5mm或脊椎滑脱2mm。

有效性#

从表1中可以看到，和对照组相比，BVN射频消融治疗在疼痛缓解和功能改善方面均效果显著，最长随访时间达60个月，间接反映了治疗效果的持续性。

表1：BVN射频消融治疗结果

安全性#

BVN 消融治疗很少有记录的重大不良事件

# 椎体压缩性骨折(1例)：该患者正在接受激素治疗，后被诊断为骨质减少，骨折愈合后无进一步并发症。该案例提示对于低骨密度风险增加的患者，有进行双能x线骨密度筛检的必要。

# 套管针错位引起的神经根损伤。

# 腹膜后出血。

# 17例轻度不良事件，包括短暂的运动或感觉缺陷、感觉异常和腿痛；

除此之外，没有其他与器械或手术相关的严重事件或重大神经缺陷的报道。

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讨论与总结

尽管大部分研究均提示了BVN消融治疗的广阔前景，但是未来仍需更多的临床实践进行改进和验证，目前研究中纳入标准主要依靠临床症状和MC影像表现，未来仍然需要更加有效的诊断工具。

另外几个问题也值得同行们深入思考：

# 患者病史、体格检查和诊断过程中的某些因素是否存在预测预后的价值，以用于术前参考；

# 椎间盘造影激发试验，在作为诊断标准时，该如何区分终板疼痛与椎间盘源性疼痛；

# 椎间盘内局麻是否可以作为诊断方法，局麻药物能否充分浸润椎板，MC发生时药物渗透情况是否变化；

# MC体积、数量、大小、形状和终板内位置与预后之间的关系；

# 最佳的消融靶点在哪里。

目前充分的解剖学、组织学和临床证据支持终板疼痛的概念，支持BVN在慢性腰背痛发病机制中的伤害性作用，也证明了BVN射频消融对于特定人群是一种有效和持久的治疗选择。

未来的研究应明确预后因素，明确附加诊断试验的作用，进一步确定MCs和终板缺陷与临床结局的相关性，并探索迄今为止被排除在临床试验之外的患者结局。

参考文献：

[1] Becker S, et al. Ablation of the basivertebral nerve for treatment of back pain: a clinical study[J]. Spine J, 2017, 17(2):218-223.

[2] Fischgrund JS, et al. Intraosseous basivertebral nerve ablation for the treatment of chronic low back pain: a prospective randomized double-blind sham-controlled multi-center study[J]. Eur Spine J, 2018, 27(5):1146-1156.

[3] Michalik A, et al. Intraosseous Basivertebral Nerve Radiofrequency Ablation for the Treatment of Vertebral Body Endplate Low Back Pain: Current Evidence and Future Directions[J]. Pain Med, 2021, 22(Suppl 1):S24-30.