医学研究｜疲劳性无力，不只是“累”那么简单

01

波动性的“累”

警惕患重症肌无力

       重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传导障碍的自身免疫性疾病。临床主要特征是疲劳性无力或叫劳累性无力，且呈现明显的波动性，晨轻暮重或是连续重复某一动作易疲劳，经休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻。近年来，随着人类寿命的普遍延长有增多的趋势。、

　▲图片来自2020版：中国重症肌无力诊断和治疗指南(全文版)

02

中国MG发病率约0.68/10万

总体住院死亡率14.69%

       根据《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版）》数据显示，全球重症肌无力患病率为（150-250）／百万，预估年发病率（4-10）/百万，全球发病率无明显地域差异。2019年，国家神经系统疾病临床医学研究中心等机构进行中国重症肌无力的发病率、死亡率研究，覆盖全国31个省市1665家收治MG患者的医院，涉及2016-2018年的MG患者94,638人次，分析其发病率的年龄、性别和省份信息。研究结果显示，经年龄和性别调整后，我国整体MG发病率为0.68/10万，其中女性发病率为0.76/10万，男性为0.60/10万，总体住院死亡率为14.69‰，其中呼吸衰竭、肺部感染是肌无力危象患者的主要死亡原因。

      从下图中国重症肌无力发病率地域分布来看，华北、江苏和广东等省份的整体发病率较其他省份高，均大于0.80/10万，西南、东北、华中地区MG发病率较低。

      儿童和青少年是MG发病的一个发病高峰，对于首次出现MG的人群中，约1/4在20岁之前，及为儿童/青少年重症肌无力患者（juvenile myasthenia gravis，JMG），其临床分型以眼肌型为主，很少转化为全身型，并且可以通过适当的治疗治愈疾病。此外30岁和50岁左右呈现发病双峰，该年龄段正为家庭主要支柱。其中，40岁之前，女性发病率明显高于男性，40-50岁之间，发病无明显性别差异，但对于50岁之后，男性发病率略高于女性。根据《2018重症肌无力成年患者生存状况报告》显示，近2/3的患者首次发病在19-53岁之间，同时，在高年龄段，随着年龄的增加，重症肌无力的患病住院人次和住院患病率也在增加。我国70-74岁年龄组是MG高发人群，男性发病率达1.60/10万，女性约2.00/10万。

      来自加拿大、意大利和日本的流行病学研究发现，近年来，MG在老年人中的发病率越来越高。以不列颠哥伦比亚省为例，在65岁以上的老年人中，抗乙酰胆碱受体(AChR)阳性MG每年的发病率从1984-1988年的21.4/年/百万增加到2004-2008年的52.9/年/百万。

03

眼肌型重症肌无力患者

3年可发展至全身型MG

重症患者面临巨大的呼吸骤停风险

      美国重症肌无力基金会（Myasthenia Gravis Foundation of America MGFA）根据重症肌无力的临床表现（疾病发病部位和严重程度）将MG分为I-V型五个大类。其中I型和II型症状较轻，主要表现为眼部肌肉无力、眼球转动有障碍等，部分患者可自愈，但对于成年患者，此类患者常会在数年内衍变为全身性的肌无力。V型重症肌无力患者除了长期卧床，无法生活自理外，还经常出现肌无力危象，需要长期照护和症状监测。

▲文献：中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)_常婷

        重症肌无力病症转型较快且成年人转型率较高。《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2015版）》指出，成年眼肌型MG患者中10%-20%可自愈，20%-30%始终局限于眼外肌，而在其余50%-70%中，超过85%可能在起病3年后逐渐积累及延髓和肢体肌肉，发展成全身型MG，该类患者由于全身肌肉群无力，无法正常活动，会面临呼吸骤停风险。其中约2/3的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰，20%左右的患者在发病1年内出现肌无力危象。

04

胸腺异常是重症肌无力的重要病症

此外MG患者会有多种合并症

       由于胸腺瘤患者的胸腺细胞通常不表达乙酰胆碱受体，导致自身免疫异常，诱发重症肌无力。临床资料证明，75%-80%的重症肌无力患者出现胸腺异常，其中60%为胸腺增生，根据MG住院患者调研发现，10-20%的MG患者有胸腺瘤，且伴有胸腺瘤的患者通常在50岁以后，此外胸腺瘤患者中约有30%为重症肌无力患者。儿童或青少年MG患者胸腺瘤占比较低，仅约6%。

重症肌无力患者多患有其他合并症。在成年患者中，约29.6%合并高血压，其次为糖尿病(13.1%)和高脂血症(12.1%)，但儿童和青少年患者中基本无以上合并症。此外还有一些其他的合并症，如骨质疏松症(3.0%)、抑郁/焦虑(2.1%)和自身免疫性疾病(1.5%)。

05

MG总诊疗费用高达$6420

各国直接医疗费用差距巨大

       重症肌无力常见的诊疗方式为药物治疗和手术治疗。其中药物治疗通过抗胆碱酯酶、免疫抑制剂等药物对症治疗，缓解神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而造成传导障碍现象，治标不治本，需要长期坚持并进行生活照护。另外手术治疗通过胸腺切除手术，该方法适用于在16～60岁之间发病的全身型、无手术禁忌症的重症肌无力患者，大多数患者在胸腺切除后可获显著改善。

根据流行病研究发现，重症肌无力患者的平均住院日为8天（四分位数4~15天），结合我国台湾省MG诊疗费用调研，MG患者的平均直接医疗费用$1780/人，门诊服务费用$80/人，住院费用$4560/人，对其本人和家庭带来巨大经济和心理负担。据统计，全球各地MG患者诊疗费用有较大波动，每位患者每年的直接医疗费用从$760（日本）到$28780（美国）不等。此外，在美国，每位患者每年的疾病直接医疗费用因年龄而异，从0-19岁患者的9100美元到65岁以上患者的23820美元不等，其中20-39岁是诊疗费用高达$43210。

▲数据来源：Economic Costs of Myasthenia Gravis: A Systematic Review

06

日常照护改善患者生活质量和心理状态

肌无力危象护理能有效减少不良事件发生

       针对MG患者，特别是由于肌肉无力迫使长期卧床的全身型MG患者，需要重点关注其日常照护和肌无力危象护理。

       日常照护包括生活照护、心理护理、康复锻炼、饮食护理等。由于肌肉无力对患者日常生活造成较大影响，需要实时关注患者的生活和心理状态，保证乐观生活，思想静闲少贪欲。对于早期患者，可以鼓励其适当锻炼，进行一些力所能及的个人活动，注意劳逸休息、避免劳累。对于康复期患者，需保持愉快心境，消除抑郁、焦躁等不良心理状态，保持乐观的情绪，这对促进康复至关重要。大连市友谊医院、新汶矿业集团莱芜中心医院等多家医院对MG患者全面护理的对比调研发现，通过持续综合性护理干预和照护，不仅能够明显降低不良事件发生的频率，提高患者的肌力和生活质量，而且有利于缓解患者的焦躁或抑郁等负面情绪，改善不良心理状态，提高诊疗和康复效果。

       此外，严重MG患者，特别是V型重症肌无力患者，需要特别注意肌无力危象护理。当病情突然加重或治疗不当时，有可能会引起患者呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难，这称为重症肌无力危象。当出现重症肌无力危象时，应严密观察病情变化，立即给予氧气吸入，需尽可能早期建立辅助正压呼吸和呼吸道管理，定期检查监控及护理清理，预防控制呼吸道感染并发症。呼吸道管理是保证人工呼吸器良好运转是危象护理的重要环节，也是抢救成败的关键所在。对于胆碱能危象和反拗性危象，需立即停用抗胆碱酯酶药物，缓解肌肉紧张情况。

07

商业保险可为重症肌无力患者提供保险保障

       商业保险公司主要通过医疗保险、重疾保险和护理保险，以医疗报销、重疾给付、给付护理金形式为重症肌无力患者提供帮助。严重重症肌无力一般会纳入到重疾保险或医疗保险的保障责任，达到赔付条件的被保险人，可以获得重疾险提供的保险金赔偿或享受医疗保险的诊疗报销，降低家庭经济负担。

       例如，在重大疾病保险中，严重重症肌无力疾病定义会有如下形式：

       严重重症肌无力：指一种神经与肌肉接头部位传导障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身肌肉于活动时易于疲劳无力，须由专科医生明确诊断，并满足下列全部条件：

（1）经药物治疗或胸腺摘除手术治疗一年以上无法控制病情，症状缓解、复发及恶化交替出现；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

       此外，护理保险保障对象多为由于年老、疾病或伤残导致生活不能自理的被保险人，常以特定疾病的发生、或因疾病导致被保险人达到某种护理状态为给付条件，严重重症肌无力患者不仅需要长期的药物治疗，且有密集护理需求，护理险可以提供有效的护理保障或者经济补偿，切实帮助患者和家人化解照护和费用负担。

       商业保险公司主要通过医疗保险、重疾保险和护理保险，以医疗报销、重疾给付、给付护理金形式为重症肌无力患者提供帮助。严重重症肌无力一般会纳入到重疾保险或医疗保险的保障责任，达到赔付条件的被保险人，可以获得重疾险提供的保险金赔偿或享受医疗保险的诊疗报销，降低家庭经济负担。

参考文献：

[1] J. P. Sieb. Myasthenia gravis: an update for the clinician[J]. Clinical & Experimental Immunology,2014,175(3)

[2] Ogino M, Okamoto S, Ohta H, Sakamoto M, Nakamura Y, Iwasaki K, Yoshida M, Hiroi S, Kawachi I. Prevalence, treatments and medical cost of multiple sclerosis in Japan based on analysis of a health insurance claims database. Clin Exp Neuroimmunol. 2017;8(4):318–26. .

[3] Lai CH, Tseng HF. Nationwide population-based epidemiological study of myasthenia gravis in Taiwan. Neuroepidemiology. 2010;35(1):66–71.

[4] Economic Costs of Myasthenia Gravis: A Systematic Review. PharmacoEconomics volume 38, pages715–728 (2020)

[5] Guptill JT, Marano A, Krueger A, Sanders DB (2011) Cost analysis of myasthenia gravis from a large U.S. insurance database. Muscle Nerve. 44 (6):907–911.

[6] 常婷.中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(01):1-12.

[7] 于晓. 优质综合护理在重症肌无力患者中的干预效果[J].Chronic Pathematology October 2021, Vol. 22 No. 10

[8]侯爱玲.安全护理在重症肌无力患者护理过程中的应用价值[J].中外医疗,2019,38(33):137-139.

[9]《2018重症肌无力成年患者生存状况报告》

[10]《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2015版）》

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