颈性眩晕综合征从解剖到治疗,一网打尽

2021
11/04

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LittleAxe
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颈性眩晕是由颈源性因素引发的以眩晕及平衡失调为主的临床综合征,又称“椎动脉压迫综合征”、“椎动脉缺血综合征”、“颈后交感神经综合征”等。本病与椎动脉本身的因素有关,并与相邻组织有较为密切的关系。

主要研究表明,由于骨质增生、颈椎退行性病变、颈椎失稳等因素导致椎动脉受压或使其周围的交感神经网受到刺激,引起椎-基底动脉有效血容量减少,致使脑组织缺血缺氧是其主要病因。部分患者会出现颈部疼痛,这是由于颈部异常传入神经活动而产生的异常空间定位和共济失调的非特异性感觉障碍。
目前,眩晕的临床症状十分多见,颈源性眩晕在诊断与治疗时易与美尼尔综合征、短暂性脑缺血发作等混淆,导致治疗效果不理想。因此深化对本病的病因认识,提高诊疗的准确性,在临床上有十分重要的意义。

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椎动脉的解剖结构

自锁骨下动脉发出,椎动脉分为4段:第一段为近段或称椎前段,为起始于锁骨下动脉至第6颈椎横突孔的部分,第7颈椎横突,第7、8颈椎脊神经的前支,颈下交感神经干和交感神经节在其后方;第二段为横突段,为第6颈椎横突孔上升至第2颈椎横突孔的部分,钩椎关节紧邻该段动脉内侧,关节突关节在其后外侧,椎动脉周围有交感神经伴行;第三段为寰椎部分的椎动脉,于第2颈椎横突孔下口至枕骨大孔处,该段动脉走行较为迂曲,动脉壁上分布的 pach 小体可以通过感应椎动脉血压反射性调节血管管径,以保证颈部血管内的血流量;第四段即颅内段,从硬脑膜孔穿出至基底动脉起始端,两侧椎动脉合并为基底动脉。

椎动脉自锁骨下动脉第一段发出,然后上升并经除第七颈椎外的横突孔,自寰椎横突孔穿出,绕经寰椎侧块后方的椎动脉沟,转向上方穿寰枕后膜和硬脑膜经枕骨大孔进入颅腔,在脑桥下缘两侧椎动脉汇合成基底动脉,其分支供应脊髓上段,入脑的枕叶、小脑、脑干、丘脑及内耳等部位。根据椎动脉循经部位和行程,通常可将其分为四段。

第一段(颈段)

自锁骨下动脉发出后,在肺尖前,前斜角肌和颈长肌之间向后向上,至进入C6颈椎横突孔之前的部分。其前方有椎静脉、颈内静脉、颈总动脉和甲状腺下动脉,左侧前方还有胸导管;后方为C7横突、C7和C8脊神经的前支及交感神经干和颈下交感神经节。

第二段(椎骨段)

为穿经颈椎(C6-C1)横突孔的部分,走行于上6个颈椎横突孔中,该段椎动脉发出前根动脉和后根动脉,穿行颈椎横突孔内侧至钩椎关节。

第三段(枕段)

自寰椎横突孔穿出部至进入颅内的部分(枕下三角部分)。当该段血管绕经寰椎侧块至椎动脉沟即向前,于寰枕后膜外缘进入椎管,上升经枕大孔入颅。


第四段(颅段)

是椎动脉进入颅腔的部分,穿过蛛网膜,在脑桥下缘左右汇合形成基底动脉,和颈内动脉形成动脉环,供应脑后部及脊髓血运。椎动脉为左右两支,左侧常比右侧稍粗。  


椎动脉和基底动脉分支

(1)脊髓前、后动脉:发自椎动脉,分布于脊髓。

(2)小脑下后动脉:发自椎动脉,分布于小脑后下部及延髓背外侧部。

(3)小脑下前动脉:发自基底动脉,分布于小脑下前部。

(4)小脑上动脉:发自基底动脉,分布于小脑上部。

(5)脑桥动脉:发自基底动脉,分布于脑桥。

(6)迷路动脉:发自基底动脉或小脑下前动脉,入内耳门,分布于内耳。

(7)大脑后动脉:绕大脑脚向背侧,其皮质支主要分布于颞叶下面和枕叶内侧面,以及两叶上外侧面的边缘部。中央支亦起自根部,供应背侧丘脑、内、外侧膝状体及下丘脑等。


椎动脉的CTA


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发病机制

椎-基底动脉缺血是颈性眩晕的常见病因,相当多的学者认为这与椎动脉痉挛有关,而椎动脉周围交感神经丛受到刺激导致血管痉挛是主要因素。椎神经与椎动脉相伴穿行于横突孔内,并不断发出各级分支分布至椎动脉外周形成网状神经纤维,其在第3颈椎-第5颈椎分布最为密集。同时来自颈中交感神经干的神经纤维也支配该段椎动脉,因此可以得出椎动脉接受椎神经与交感神经双源支配的结论。

由于此段椎动脉有致密的交感神经分布于表面,当压迫、炎症等刺激出现时,交感神经便极为敏感,极易使附着于椎动脉表面的神经进一步受到刺激,促使椎动脉痉挛的发生。当某一节段颈椎发生病变(如颈椎骨质增生、颈椎失稳、颈椎管狭窄等)时,其相邻椎动脉周围的神经丛即会受到压迫、刺激,引发颈交感神经兴奋,促使儿茶酚胺释放增多,造成椎动脉及颈部动脉系统血管的痉挛,引起该段动脉供血不足。故颈源性眩晕的发生,与椎动脉受压及交感神经丛受到刺激导致椎动脉痉挛密切相关。

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检查、诊断

症状

①眩晕:为最突出的症状,可为旋转感、摇摆感、不稳感、浮动感、失定位感、昏沉感等,多于回头转颈、起床卧床、伸屈颈部等头颈体位改变时发生,有瞬现瞬逝、持续数秒,也有长达整天甚至数天,但多数持续时间较短,发作频率可1天数次至1年数次不等,轻重程度悬殊。

②头颈部症状:头痛、颈痛,以偏头痛、后头痛或项枕部痛、颈后痛为主,头面颈部感觉异常、颈硬感。

③交感神经亢进症状:恶心、呕吐、胸闷、心慌、出汗异常、失眠、多梦等。

④五官症状:如耳鸣、听力下降、鼻塞、咽痛、咽喉异物感、声音改变、视物模糊。

⑤脑缺血症状:记忆减退、共济失调、晕厥、猝倒。

体征

颈活动受限、颈肌紧张;压痛,多在棘突或风池穴附近;棘突偏歪征;旋(颈试验阳性、Romberg氏征阳性。

影像学及实验室检查

①X线正侧位、张口位及动力位摄片:常可发现颈部的阳性影像征象,如椎间盘变性、骨质增生、生理弯曲度改变、椎体不稳、寰枢关节结构紊乱等。

②CT、MRI及MRA:可显示颈椎管断面大小、形态及横突孔有无异常,MRI可观察脊髓、神经根、椎间盘病变,MRA可显示椎动脉病变部位及其弯曲、扭转、狭窄、畸形等。

③经颅多普勒超声(TCD):可判断椎动脉供血情况。④颈部B超:可显示双侧椎动脉情况。

⑤前庭功能检查及听力检查。

⑥平衡功能检查。

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治疗方法

非手术疗法是颈源性眩晕的基本疗法,主要是通过降低颈部肌肉组织紧张度、解除局部炎症水肿等方法减低神经的兴奋度,减少外界对颈椎的刺激因素,以起到缓解眩晕症状的目的,治疗上常用药物有钙离子拮抗剂、血管扩张剂、抗血小板凝聚、神经营养药物等。
刘颖采用随机对照方法,在治疗组应用丹参的同时,加用奥扎格雷钠与丁咯地尔注射液进行治疗,结果治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。王萍选择发病在48 h以内的椎动脉型颈椎病92例,随机分为治疗组46例,给予纳洛酮静脉滴注,对照组46例用654-2(山茛菪碱)10mg/d静脉滴注,结果治疗组疗效明显高于对照组(P<0.01),复发率低于对照组(P<0.01),且未见明显副作用。
甄建壮将对照组使用倍他西汀(西其汀),观察组在对照组基础上加用纤溶酶100 u加入生理盐水250mL静脉输注,结果观察组在改善临床症状、降低血浆纤维蛋白原及加快椎动脉、基底动脉收缩期血流速度等方面与对照组比较具有统计学意义(P<0.05或P<0.01);治疗后观察组和对照组总有效率分别为100.0%和87.5%(P<0.05);因此加用纤溶酶治疗椎-基底动脉供血不足可降低血浆纤维蛋白原,改善动脉供血,提高疗效。
应用手术疗法可以降低、解除椎动脉受压,减少周围神经的刺激,保持颈椎稳定,这是目前治疗颈性眩晕的主要方法。陈阳将确诊为椎动脉型颈椎病的66例患者均行颈椎MRI及椎动脉MRA检查,证实颈椎退行性变及椎动脉形态异常,根据术前颈椎MRI选取突出较重的1~2个间盘行颈椎间盘PLDD术(经皮激光椎间盘汽化减压术);术后总体优良率达到87.88%,术后6月总体优良率为86.36%;同时患者行PLDD术后数分钟,眩晕、头痛、耳鸣、视物模糊、胸口憋闷等症状有不同程度的缓解或消失。
王麓山对13例椎动脉型颈椎病行植骨融合加双侧椎动脉外膜剥离术,随访6~36个月(平均20个月),根据Nagashima疗效评定,优7例,良5,差1例,得出植骨融合加双侧椎动脉外膜剥离对交感型椎动脉型颈椎病有较好疗效。
运动治疗

①颈椎活动度练习:端坐位。头颈做前屈、后仰、左右旋转、左右侧倾运动。要求动作平稳缓慢,充分用力,幅度尽量达到极限,运动到极限时保持2~3秒再做下一个动作。每个动作重复8~10次。

②颈肩肌强化练习a.端坐位,双手用掌面分别置枕后、额前,分别抵抗颈后伸、前屈,持续对抗4~5秒,重复8~10次。b.端坐位,双手掌合置于头两侧颞部,抵抗颈两侧旋转、倾斜,持续对抗4~5秒,重复8~10次。c.端坐位,双手自然下垂于体侧,做耸肩动作,先左肩,再右肩,再两肩同时做,然后两肩同时做顺时针方向的旋转动作,再做逆时针方向的旋转动作。

物理因子治疗

①直流电离子导入:用直流感应电疗机,配20%钩藤离子导入液。辅助极(负极)放置枕部,钩藤眼垫2个放置眼部(正极),电流量:2~3mA,治疗时间每次20分钟,1次/日,2周为1疗程。  
②超声波疗法:采用超声波在颈背移动法治疗,常用强度为0.8~1.2W/cm2,时间8~10分钟,1次/日,2周为1疗程。
③超短波疗法:使用大功率超短波,两块电极于颈部前后对置,急性期常用无热量或微热量,时间10~12分钟,1次/日,慢性期可改为温热量,时间15分钟,1次/日,2周为1疗程。
牵引治疗适用于有颈椎间盘突出症患者,一般多采用坐式,也可用卧式。如主要作用于下颈段,牵引角度可前倾15°~30°,如主要作用于上颈段,则前倾角度应更小或垂直牵引。间歇牵引的重量可用其自身体重的10%~20%。持续牵引则应适当减轻。牵引时间:连续牵引20分钟,间歇牵引则20~30分钟为宜,1次/日,2周为1疗程。
心理行为治疗

生活方式的调整和改变急性发作时宜卧床休息,24小时后应尽量起床活动。纠正日常生活中的不正确姿势或不良习惯,如长时间低头伏案,读书、写字姿势不端正,枕头高度及放置位置不合适,大幅度甩头。避免外伤,防止跌倒,尤其头颈部挥鞭样损伤。
由于颈性眩晕的患者平衡功能和姿势调适往往有缺陷,在暗处或凹凸不平,有障碍物的地方行走容易跌倒,应注意避免(详细可参考2009年第19期“老年人摔倒的康复指导”一文)。坚持颈椎体操的锻炼,锻炼具体方法和注意事项要征求医师或治疗师意见。控制会影响颈椎病或椎-基底动脉供血不足的基础疾病,如高脂血症、高血压病、糖尿病。
心理疏导据统计,在所有眩晕患者中,约40%有心理障碍,尤其焦虑心态,或有恐惧和惊慌,应向患者解释眩晕的原因,并提示经过适当治疗,症状可以减轻,同时教会日常避免或减轻眩晕发作的方法。
药物治疗

急性发作期或症状较严重者,可选用前庭抑制剂、镇静剂及改善脑供血、调节脑细胞代谢、抗凝、降血黏度、调节自主神经等药物,非甾体类抗炎药也常选用。

抗眩晕:①西比灵5~10mg,1次/日。②敏使朗6mg,3次/日,或12mg,2次/日。③眩晕停25~50mg,3次/日。④安定(10mg)或非那根(25~50mg)。

止呕吐:①吗丁啉10mg,3次/日。②胃复安10mg,2~3次/日。

扩张血管及改善供血:①地巴唑10mg,3次/日。②复方血栓通胶囊2片,3次/日。③都可喜1片,2次/日。

神经营养药物:如维生素B族、弥可保、泛敏补、神经妥乐平、恩再适等。

非甾体类抗炎药物颈部疼痛时用:①芬必得0.3g,2次/日。②扶他林25mg,3次/日,或缓释片75mg,1次/日。③莫比可7.5mg,1次/日。④非甾体类抗炎外用剂型的应用,如扶他林乳胶、法斯通凝胶等。温馨提示

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关键词:
眩晕,治疗,基底,颈椎,椎动脉

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