肺栓塞的诊治选择

2021
11/04

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宫羽健康
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一、抗凝药物:普通肝素、低分子量肝素LMWH、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂(VKA),以及新型的直接口服抗凝药(DOAC)。

对于高危肺栓塞首先立即静脉给予普通肝素。

1、首先给予负荷剂量2000~5000 IU或80 IU/kg普通肝素静脉注射,继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。在初始24小时内需每4~6小时测定一次活化的部分凝血酶原时间(APTT),根据APTT调整普通肝素的剂量,每次调整剂量后3小时再测定一次APTT,使其尽快达到并维持在正常值的1.5~2.5倍。治疗达到稳定水平后,改为每天测定一次APTT。

应用普通肝素可能引起HIT,在使用第3~5天必须复查血小板数量。如果需要较长时间使用普通肝素,要在第7~10天、第14天复查血小板计数。普通肝素使用2周后,较少出现HIT。

2、对大多数中低危肺栓塞患者,推荐LMWH或磺达肝癸钠抗凝(IA)。

LMWH按体重给药,无需监测,在孕期应定期监测Xa因子活性。

磺达肝癸钠:体重不到50 kg者,磺达肝癸钠抗5 mg每天一次;体重50~100 kg者,7.5 mg每天一次;体重超过100 kg者,10 mg每天一次。

3、对大多数中低危肺栓塞患者,可以采用达比加群(150 mg每天两次,对80岁以上或使用维拉帕米者,剂量110 mg每天两次),替代VKA治疗,联合胃肠外抗凝(IB)。VKA:选用华法林的初始剂量为1~3 mg,一些患者如老年、肝功能受损、慢性心衰及高出血风险者,初始剂量还可以适当减低。应尽早给予口服抗凝药,最好与胃肠外抗凝药同日,通常需重叠治疗5天以上;当INR达到目标范围(2~3)并维持2天以上,可停用普通肝素、LMWH或磺达肝癸钠。

4、对大多数中低危肺栓塞患者,可以采用利伐沙班(15 mg每天两次,持续治疗3周后改为20 mg每天一次),替代胃肠外抗凝序贯VKA治疗(IB)。

5、对有严重肾功能不全的肺栓塞患者,不推荐DOAC(IIIA)。

6、对肺栓塞不合并恶性肿瘤,且适合DOAC者,长期(3个月)抗凝可以使用达比加群、利伐沙班(IIB)。

7、对肺栓塞合并恶性肿瘤者,可以采用LMWH作为长期抗凝药(IIC)。

疗程:

(1)对有明显诱发因素(如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等)的急性肺栓塞患者,建议抗凝治疗3个月,优于短程抗凝(3个月以内)(IB)、长程抗凝(如6、12、24个月)(IB)、延长抗凝(无预期抗凝终点)(IB)。

(2)对无明显诱因的首发肺栓塞,伴低-中出血风险者,推荐延长抗凝治疗(无预期抗凝终点)(IIB);伴高出血风险者,推荐3个月抗凝治疗(IB)。

(3)对无明显诱因的复发肺栓塞,伴低出血风险者,推荐延长抗凝治疗(无预期抗凝终点)(IB);伴中度出血风险者,推荐延长抗凝治疗(无预期抗凝终点)(IIB);伴高出血风险者,推荐3个月抗凝治疗(IIB)。

(4)对肺栓塞伴恶性肿瘤者,推荐延长抗凝治疗(无预期抗凝终点)(对非高危出血者,IB;对高危出血者,IIB)。

二、溶栓治疗

中高危肺栓塞患者是否需要溶栓治疗一直存在争议。在患者出现血流动力学不稳定或休克之前,早期发现和逆转右室功能障碍对治疗至关重要,溶栓可以迅速改善右室功能和肺灌注,但增加出血风险。

1. 溶栓适应证

(1)对高危肺栓塞者,推荐溶栓治疗(IB)。

(2)对没有休克或低血压的肺栓塞者,不推荐常规全身溶栓治疗(IIIB)。

(3)对中高危的急性肺栓塞患者严密监测,及时发现血流动力学失代偿,及时行再灌注治疗(IB)。

(4)对中高危、有血流动力学障碍临床征象的肺栓塞患者,推荐溶栓治疗(IIaB)。

2. 溶栓禁忌证

(1)绝对禁忌证

出血性卒中;3~6个月缺血性卒中;已知的结构性脑血管病(如动静脉畸形)或颅内恶性肿瘤;近3周内重大外伤、手术或头部外伤;疑似主动脉夹层;1个月内消化道出血;已知的高出血风险。

(2)相对禁忌证

年龄≥75岁;6个月内短暂性脑缺血发作(TIA);应用口服抗凝药;妊娠或分娩后1周;不能压迫止血部位的血管穿刺;近期曾行心肺复苏;难以控制的高血压(收缩压超180 mmHg或舒张压超110 mmHg);严重肝功能不全;感染性心内膜炎;活动性溃疡。对危及生命的高危急性肺栓塞患者,大多数禁忌证应视为相对禁忌证。

3. 溶栓方案

我国常用的溶栓药物有尿激酶、阿替普酶(rt-PA)、瑞替普酶(r-PA)。目前我国医院多采用rt-PA,标准剂量100 mg,在2小时内静脉滴注。部分研究表明,与标准剂量rt-PA相比,低剂量的有效性和安全性更好,尤其是体重低于65 kg、右心功能障碍者获益更多。对于rt-PA剂量,共识推荐50~100 mg持续静脉滴注2小时;体重低于65 kg者,总剂量不超过1.5 mg/kg。

三、. 经皮导管介入治疗

(1)对存在全身溶栓禁忌或全身溶栓治疗失败的肺栓塞患者,考虑经皮导管介入治疗作为外科血栓清除术的替代方案(IIaC)。

(2)如果溶栓治疗的出血预期风险很高,可考虑中高危者行经皮导管介入治疗(IIbB)。

五. 外科血栓清除术

(1)外科血栓清除术适用于存在溶栓治疗禁忌,或全身溶栓治疗失败的高危肺栓塞者(IC)。

(2)如果溶栓治疗的出血预期风险很高,可考虑中高危者行外科血栓清除术(IIbC)。

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关键词:
患者,出血,肺栓塞,治疗

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