脊髓损伤后慢性疼痛的患病率：一项荟萃分析
疼痛是脊髓损伤的常见并发症之一，随着脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）病例的增加，脊髓损伤后慢性疼痛逐渐受到关注，然而关于脊髓损伤后慢性疼痛的报道却存在着很大的差异性，有人认为是慢性疼痛的分类系统的差异所导致的，但随着国际脊髓损伤疼痛（International Spinal Cord Injury Pain, ISCIP）分类系统的广泛应用，缓解了严重的临床异质性。本期带来《Regional Anesthesia & Pain Medicine》的文章对既往有关脊髓损伤后慢性疼痛的患病率的报道进行了回顾与分析，从而确定脊髓损伤后慢性疼痛的总体患病率。
背景与方法
ISCIP被认为是第一个在脊髓损伤后疼痛分类方面被广泛应用的工具，该分类方法的使用有效减少了既往由于分类方法的不同所导致的患病率报道的异质性。尽管ISCIP分类系统广泛用于SCI相关疼痛的研究和数据收集，但有关患病率的研究及报道却鲜有耳闻，因而研究人员尝试使用系统回顾及荟萃分析来确定脊髓损伤后慢性疼痛的发生率。
表 1 脊髓损伤后慢性疼痛的研究报道
图 1 系统评价及荟萃分析的首选报告项目研究筛选流程图
研究结果
符合标准的37项研究中，有34项研究采用横断面设计，4项采用前瞻性的队列设计，25项研究包含了创伤性和非创伤性SCI的混合队列，12项研究仅使用了创伤性队列。在34项报告损伤程度的研究中，3589名患者为四肢瘫痪，7048名患者为截瘫，表2根据ISCIP标准总结了每种疼痛亚类的患者数量。
表 2 根据ISCIP分类标准报告的疼痛类别
表3总结了结果，包括根据GRADE标准的质量评估、合并患病率估计以及基于GRADE分析的估计的确定性。由于无法解释的统计异质性导致的不一致性，所有疼痛类别和亚型的确定性均被评为低到极低。
表 3 GRADE分析，包括质量评估、结果总结和脊髓损伤慢性疼痛患病率估计的确定性
为了调查作为异质性来源的偏倚风险，研究者根据偏倚风险是否被判定为高进行了亚组分析，有7项研究被认为具有较高的偏倚风险。在这7项研究中，疼痛的患病率从44%到77%不等。在具有高偏倚风险的研究中，疼痛的合并患病率为62%（95%CI 51%~73%），具有高度异质性（I2=94%）。在具有高度异质性（I2=97%）的低偏倚风险研究中，疼痛的合并患病率为69%（95%CI 64%~74%）。偏倚风险不是异质性的显著调节因素。
所有37项研究均报告了慢性疼痛患病率，所有慢性疼痛类型的患病率在33%至100%之间（见图2）。所有慢性疼痛类型的合并患病率为68%（95%CI 63%~73%），具有高度异质性（I2 =97%)。研究人员对三种潜在的异质性调节因素：创伤性截肢与非创伤性截肢（p=0.20）、偏倚风险（p=0.59）以及SCI疼痛，进行了网络荟萃回归分析，发现无论是三种独立因素，还是三个因素合并为一个协变量的回归分析，均不是异质性的显著调节因素。
在37项研究中，有20项可以使用ISCIP分类系统进行分类（图3）。在13项研究中，慢性神经病理性疼痛的患病率在34%至83%不等；该类型疼痛的合并患病率为58%（95%CI 49%~68%），具有高度异质性（I2=97%）。在11项研究中慢性伤害性骨骼肌肉疼痛的患病率在26%~87%之间；该类型疼痛的合并患病率为56%（95%CI 41%~70%）,具有高度异质性（I2=98%）。在8项研究中慢性内脏疼痛的患病率在2%~34%之间；其合并患病率为20%（95%CI 11%~29%），具有高度异质性（I2=95%）。在2项研究中其他慢性伤害性疼痛的患病率在29%~62%之间，其合并患病率为45%（95%CI 13%~78%），具有高度异质性（I2=98%）。未知疼痛在各项研究中均没有被报道。
为了确定异质性可能的来源，研究人员对损伤的病因亚组（创伤性和非创伤性）进行了统计分析，12项研究中疼痛的患病率在42%~100%，合并患病率为69%（95%CI 60%~78%），具有高度的异质性（I2=96%）。这也进一步验证了损伤的病因并不能作为异质性的重要的调节变量。
讨论
该系统综述和网络荟萃分析的主要发现是SCI相关慢性疼痛类型的合并患病率为68%。当对每个ISCIP类别进行荟萃分析时，慢性神经病理性疼痛和肌肉骨骼疼痛的患病率为58%和56%、其他慢性疼痛的患病率为45%，内脏性疼痛的患病率最低，为20%。这是首次使用ISCIP标准来评估慢性疼痛的患病率。与既往的研究比较时，研究者发现他们的试验结果与既往系统综述的结果基本上是一致的，但所有的研究都存在广泛的异质性。对于研究中存在的高度异质性，研究者认为可能是来源于以下几个方面：1、I2作为衡量研究之间异质性的标准，并不一定适合作为网络荟萃分析的阈值标准，当采用I2作为阈值标准时，可能已经引入了偏倚。2、将研究进行整合时，应该对相关异质性的来源进行评估。3、其余潜在的异质性来源，根据疼痛的程度、疼痛的时间变化、颈段或腰段SCI以及损伤的持续时间进行亚组分析的数据不足。据报道，用于诊断慢性疼痛（轻度、中度或重度）临床标准的精确度是异质性的重要来源。并建议使用统一的研究方法进行SCI疼痛的患病率研究，作为未来研究中减少异质性的方法。虽然不一定会改善I2统计，但对之后的研究提供了一个好的目标。
总之，当采用I2作为异质性的衡量标准时，在所有的亚组中均发现有很高的异质性，与别的研究中所观察到的结果是一致的。三个研究设计特征，包括偏倚风险，损伤病因以及疼痛是否为研究的焦点，均被考虑在内，未发现任何一个是统计异质性的显著调节因素。研究者通过采用ISCIP分类系统将慢性SCI相关疼痛进行分层，从而努力解决临床异质性问题。
当然，该研究仍存在局限性。将搜索的语言限定为英文，可能已经排除了与研究目标相关的患病率研究，给研究结果带来了固有偏差。同时，由于数据的统计异质性，网络荟萃分析的适当性也存在疑问。考虑到既往的研究中都存在高度的异质性，研究者认为继续进行网络荟萃分析是合理的，研究的结果也具有足够的可比性，足以证明根据ISCIP分类分层计算慢性SCI相关疼痛的合并患病率的合理性，减少了该复杂患者群体的临床异质性问题。
骨麻征途的点评
脊髓损伤的患者大多数伴有持续性疼痛。脊髓损伤后患者可能因韧带损伤、椎体骨折、椎间盘或脊椎骨压迫神经根、脊髓或脊神经损伤、软组织受损或身体其他部位损伤而导致疼痛，同一患者同一时间可能存在不同源性的疼痛。脊髓损伤后疼痛严重影响患者身体和社会功能。然而SCI后疼痛的患病率却存在很大的差异性，部分原因是慢性疼痛分类的差异。本篇系统综述和荟萃分析通过基于ISCIP分类系统报告了SCI后慢性疼痛的患病率，大大扩展了以往的研究结果。
研究团队首次使用广泛接受的ISCIP标准，根据SCI相关疼痛的所有类别，对慢性疼痛患者的患病率进行系统评价，发现SCI相关慢性疼痛类型的合并患病率为68%，与以往的研究试验结果相一致。但所有的合并患病率均被高水平的异质性所混淆，尽管使用了亚组和元回归分析，高水平的异质性仍无法解释。针对高度异质性问题，研究团队采用I2作为统计异质性的衡量指标，设计了包括偏倚风险、损伤病因及疼痛在内的三个主要研究特征，结果未发现任何一个是统计异质性的显著调节因素。但研究者仍建议使用统一的研究方法进行SCI疼痛的患病率研究，作为未来研究中进一步减少异质性的方法。SCI后疼痛很常见，需要使用ISCIP分类系统进行基于人群的患病率研究，以准确确定这一重要患者群体中慢性疼痛的患病率。
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