基于潜在失效模式与效应分析降低血液科护理安全风险

本案例在实战中将潜在失效模式与效应分析主要分为了五个步骤：

①确定研究主题：血液科护理风险识别

②建立专家咨询小组：强调专家小组的专业性和权威性，在相关领域内具有举足轻重的作用，高标准纳入成员20名，其中60%学历在研究生及以上。

③信息收集与流程图绘制：小组成员共同讨论，从质量和安全的角度出发，列出血液科护理所涉及的所有风险，按服务流程形式，探寻可能产生的原因.

④风险评估：认为风险评估是FMEA操作成败的关键，采用风险优先指数（RPN）评分。计算公式：RPN=O×D×S。

O代表可能性分为5个等级，分别1分表示容易，9～10分表示困难，见表1；

D代表探测度同可能性，1分表示容易，9～10分表示困难，见表2；

S代表严重度1分表示无，10表示极为严重，见表3。

RPN最低分1分，最高分1000分，根据公式计算分值，再依据分数值高低进行排序，分数值越高代表越需要优先处理。结果显示：由高到低依次为输血风险、用药风险、和职业暴露、针刺伤、坠床跌倒、患者投诉、压疮和医疗器械风险。输血风险、用药风险、和职业暴露排名居前三位，且≥125分，因此，是此次亟待改进的区域。

⑤分析原因，制定解决方案。对服务流程中可能潜在的风险，薄弱环节予以重新设计和改善。最后固化了5个内容：

a. 加强制度管理，落实质量控制；

b. 提高护理人员业务与素质能力；

c. 完善应急预案，健全安全管理体系；

d. 重视医患沟通，加强健康教育；

e. 营造安全文化氛围，规范工作行为。

这个案例较为简单，容易掌握，关键环节在第4步和第5步，有兴趣的可以试试。

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