31岁女经理,突然昏倒、抽搐,家属想拉回家,医生急眼了:病人死了算谁的?

2021
11/01

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听李医生说
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这个病例发人深省,请大家耐着性子看完。
31岁女患者,是某酒店大堂经理,姓白。
白女士在上班期间,突然晕倒了,据同事描述,晕倒后还在地上抽搐了几下,就是四肢和脑袋都在不由自主地抽动,看起来有点吓人。
120车赶到的时候,白女士已经清醒了,但人还是很虚弱,对刚刚发生的事情没有记忆。
为了安全起见,医生还是把白女士接回了急诊科。
路上医生对白女士进行了简单的病史询问,得知她一周前有过摔伤史,当时是脑袋碰到了凳脚,很痛,肿了个大包,但没有出血,当时也没有晕倒、呕吐等情况,由于工作忙,加上情况不严重,没有去看医生。
白女士既往身体不错,没有什么毛病。
不排除当时有脑损伤,回到医院的做个CT,排除脑出血可能。医生说。
刚到急诊科,白女士再次晕倒,失去意识,并且再次出现抽搐。
刚好是大家熟悉的老马值班。
病人抽搐了,注意防止呕吐物窒息。这是老马最关心的。幸运的是,白女士只是抽搐,并没有任何呕吐物。
老马正思索着要不要给她用点抗癫痫的药物,病人抽搐突然停止了,一下子由波涛汹涌进入到风平浪静,持续大概有10秒钟,非常迅速,但人还没醒。
迅速测量了血压,做了心电图,上了心电监护。
血压只有98/52mmHg,心率110次/分,这个血压偏低,原因不明。考虑到患者有脑外伤病史,今天先后2次意识障碍并且有抽搐,绝对不能排除脑袋的问题。脑CT是必须要做的。
老马跟陪同来的病人同事说,要先做CT。并且病情危重,不排除有脑出血或者其他可能,最严重的甚至会短期内出现心跳呼吸骤停的,大脑的脑干是控制人体生命中枢的,如果那里有了损伤,后果不堪设想。
同事很紧张,说她什么都不知道啊,做不了主,她们俩仅仅是同事关系而已,领导还没到。
不管怎么样,诊断治疗都是要马上开始的,不能耽误。老马说。让她给领导电话,尽快赶来医院,同时通知病人亲属。

为了方便抢救,老马让护士给病人再开通了一处静脉通道,就是多打一个针的意思,万一需要大量输血输液,多一根针输液会方便很多。
同时抽血做了常规化验。
老马再次呼唤患者名字,依然没有反应,双瞳孔还是等大等圆,对光反射还是存在的,老马稍感欣慰。严重的颅脑外伤可能会导致瞳孔不等大甚至对光反射迟钝或者消失的,那样会意味着一只脚踩到了鬼门关。
准备送去CT室做颅脑CT检查。
为了安全起见,老马拉了两个规培医生去,同时自己亲自上阵,一共三个医生,一个护士。并且准备好了各种抢救药品,肾上腺素(抢救心跳骤停),去甲肾上腺素(提升血压),安定针(抗癫痫),尼可刹米针(兴奋呼吸),阿托品(提升心率)等等悉数上阵,连气管插管箱都带着。
老马有自己的考虑,因为不知道颅内情况如何,患者随时可能心跳呼吸崩掉,耽误一秒钟都可能造成无法挽回的局面,尤其是现在家属还没到现场,不能出任何纰漏。多几个人在,心肺复苏都方便一点,抢救不至于出现人手不足的窘境。
事情没有老马想的那么糟糕。
患者刚到CT室,就悠悠醒来。仍然没办法回忆刚刚发生的事情。
得知自己在医院,患者非常配合。并且表示积极治疗。老马告诉她已经通知家里人了,不用担心。
头颅CT做完了。
老马紧盯着屏幕,画面一帧一帧过,没有发现明显的颅脑出血病灶。老马松了一口气。还好,不是脑出血。也没有看到明显的颅骨骨折表现。估计当时撞击没有造成明显损伤。
那么新问题来了。患者先后2次晕倒,意识障碍,并且都有抽搐,如果不是脑出血,那会是什么原因呢。
一个规培医生小心翼翼问老马,会不会是癫痫发作?
这个提问有道理,老马自己也是这么考虑的。一个病人无缘无故晕倒,然后抽搐,换做任何医生都会考虑到癫痫的,所谓的癫痫,指的是脑部神经元异常放电导致的,简单的来说,就是脑袋当时短路了,发出了很多异常的电信号,导致患者感觉、运动、意识、精神、行为等等出现异常。
轻微的癫痫发作,病人可能还是清醒的。严重的癫痫发作,比如癫痫大发作,病人会意识障碍,伴随剧烈的抽搐,典型的还会有口吐白沫、眼球上翻、咀嚼肌收缩出现张口随后猛烈闭合,可能会咬伤舌尖。
如果仅仅是癫痫发作,老马并不担心,因为这个病一般还不至于马上置人于死地,只要把神经内科医生请下来会诊,做脑电图或者其他检查就可以诊断。
老马最担心的是,患者意识障碍、抽搐的背后还有其他的原因。
比如,心脏的疾病。
别以为只有大脑的疾病才会有昏迷、抽搐,心脏的疾病也会有类似表现的。比如患者有快速性心律失常发作,或者严重的缓慢心律失常,心脏泵血不够,大脑就会缺血缺氧,脑功能障碍,也会出现一过性的昏迷、抽搐,这就是所谓的阿斯综合征了。
但我们刚刚做的心电图没有发现明显异常啊。规培医生有些疑惑。
当时没异常,不代表一直都是正常的。如果真的是阿斯综合征,可能是突然发作突然终止的。这个得一直用心电监护看着。如果患者再次陷入昏迷抽搐,而心电监护又能捕捉到异常的心电活动,那就石锤了。老马说。
让心内科医生也下来看看吧,大家评估评估,看看收哪个科住院合适。老马说。
老马最终总结说,如果患者是癫痫,顶多就多抽几次,还不至于生命危险,但如果是阿斯综合征,是心脏的问题,那真有可能猝死的。患者要是死在酒店,虽然有些可惜,但总算与我们无关,但如果是死在咱们急诊,那咱们都脱不了关系。
所以,咱们还是尽全力保住这个可怜的女孩子。老马略有所思。
刚回到抢救室,病人就说肚子不舒服,想要拉肚子。
老马说拉肚子可以,不能起来,我们找个便盆给你,直接在床上拉吧。
病人皱眉头了,说现在体力恢复了一些,能起来拉。
老马板起脸,说现在起来,说不定又有昏迷了,再次抽搐摔在地上,可能把脑袋磕破了,就没有这两次这么好运气了。你这个不是脑袋就是心脏的问题,都需要卧床休息的,别折腾。
白女士没办法接受在床上解大便,很急,急不可耐,马上就要起来了。
几个护士赶紧过来摁住她。
白女士一下子不动了,直愣愣,闭起了眼睛,满脸羞愧,懊恼,痛苦。
老马似乎意识到什么了,准备拉开被子看看。
白女士喊起来,别动。
吓了老马一跳。
我拉了一床了。白女士羞愧的无地自容。
马老师,这算是大便失禁么。刚刚怀疑是癫痫的那个规培医生凑过来,低声问老马。癫痫的病人可能会有大便失禁。
老马给了他一个白眼,你看人家像是失禁的样子么,人家那是忍不住了,忍不了了,谁没有忍不住的时候啊。失禁是完全不知道的情况下拉出来的。
白女士恨不得找一个地缝钻进去,在几个医生护士面前拉了一床,实在是不光彩。
老马闻到了臭味,正想借故出去。让护士帮她换衣服。
马医生,你看,患者大便有点不正常。一个护士嚷起来。都是柏油样黑便啊。
什么?老马扭过头。
黑便,都是黑乎乎的大便。护士继续说,得有几百毫升了。
老马心里咯噔了一下,转过身,箭步冲向病床,顾不得臭味,靠近一看,果然是黑的发亮的大便,裤子,床单都是了。
你以前拉过黑色大便么,老马问病人。
白女士摇头,说以前偶尔会有,今天这次真的是最严重了。她口唇有些颤抖,看得出来她也比较紧张。紧张虽紧张,但拉完大便后她看起来没那么焦虑了。估计肚子舒服了一点。
以前有胃溃疡或者十二指肠溃疡的情况么?老马继续问。
那倒不知道。
做过胃镜么?老马步步紧逼。
没,没有。
那平时会经常有肚子不舒服,疼痛,反酸,腹胀等等表现么。老马就快得到答案了。
嗯,偶尔会有吧,吃东西不干净的时候会。都好些年了。白女士说。
你这小妮子,有这毛病早点跟我们说啊。老马似乎有点责怪她。
你们也没问我啊。白女士回了一句。
没问吗。老马嘀咕了一句,那是,你一个晕倒抽搐的病人,他们哪管得问你平时肚子的情况,换了我也联想不到一块去。
老马问左右规培医生,怎么办,现在该请谁来会诊。神经内科还是心内科。
规培医生异口同声,该请消化内科了吧,患者很明显有消化道出血了。黑乎乎的大便,意味着患者肠道有出血,而且出血的部位应该比较高,可能是十二指肠或者更低一点的位置,这么大量的血液在肠道内经过消化,就会变成黑色了。
老马点点头,让护士加快了补液速度,赶紧把血容量补起来,然后安排人找输血科,要血,红细胞、血浆都要。同时准备用上一些止血药。请消化内科医生过来会诊。
安排妥当后,老马问规培医生,这个消化道出血跟昏迷、抽搐有联系么。
有联系。
应该没联系。
两个规培医生,给出的意见不一致。
老马不置可否,先处理病人。护士那边收到了检验科刚送过来的报告,老马快速翻看了,果然,患者血红蛋白掉到了78g/L了。果然是消化道出血。这也能进一步印证了患者一来血压就偏低的原因了。

患者是消化道出血啊,内出血导致的失血性休克了,血红蛋白正常值是120-150g/L。患者现在只有78g/L,肯定是贫血了。但有一点不能明确,患者平时血红蛋白会有多少呢?因为她自己说了,平时也会有黑便,那就说明平时也有出血,可能平日里都有失血性贫血了。

不管怎么样,先止血,万一等下再来一波,可能血压就扛不住了。老马心有余悸。根据患者的描述,很可能平时就有消化道溃疡的,只不过没做胃镜不知道而已,今天可能溃疡再次大出血了,血液一下子涌入肠腔,大脑短时间内缺血缺氧,就会晕倒,由于大脑缺血功能障碍,出现抽搐也不出奇,不一定就是我们想的癫痫。
两个规培医生点头称是。
家属联系上了吗,老马问。
已经联系上了,在来的路上,患者单位领导也在来的路上。
老马跟输血科要了几个单位红细胞,还有600ml血浆。加快速度输上去。现在基本上搞清楚了,患者血压低、昏倒、抽搐都是消化道出血惹的祸,跟癫痫、心脏关系不大。所以输血输液抗休克就很重要了。
病人本来因为忍不住拉了一床感到非常丢脸懊恼,如今却因为这一床黑便而找到了真正的病因,心里五味杂陈。又听医生说这个消化道出血搞不好也会出人命,一时之间手足无措,只能任凭医生处置。
消化内科医生来了,评估了情况后,觉得应该马上做胃镜。胃镜一来能明确是不是胃出血或者十二指肠出血,如果明确了还可以进一步直接胃镜下止血。是最好的办法。
不用开刀手术吧。白女士问。

不用,起码暂时还不用。消化内科医生说,但如果反复多次胃镜止不住血,到时候是有可能剖腹探查的。那都是后话了。
家属还没到,咱们也可以先处理,这东西不能耽误。消化内科医生说。
白女士拿起电话,拨通了父母电话。跟他们说清了现在的情况,就说医生要做胃镜止血,如果止不住血可能还要手术。
有可能需要而已,不一定需要。消化内科医生再次强调。
白女士挂了电话后,情绪不对劲。说父母不同意做胃镜,不作手术。
这突如其来的反转,让老马和消化内科医生哭笑不得。什么,不同意胃镜?那真的是世界上最傻逼的行为,老马很想直接对着电话爆粗口,但还是忍住了。什么玩意啊,消化道出血不做胃镜止血,那他们想怎么样止血,想靠意念止血么。
消化内科怎么劝都没效,白女士只有一句,等父母来了再说吧。
老马说,这是你自己的病,你自己的命,你听其他人的干啥。你自己做主啊。
他们是我爸妈,不是其他人。白女士自己也纠结。
消化内科医生无奈,摊了摊手说,有需要再叫他。
那就等吧。
等病人父母赶到再说。
老马说,只能等命运对你的眷顾,希望这期间不要再次出血,如果再次大出血,可能就没有这两次这么好运了。消化道出血是会死人的。
搞不清楚你父母是什么脑回路。
好不容易等到白小姐父母赶到,也幸亏这段期间内白小姐没有再次出血,而且血制品都及时回来了,输上去了,血压逐步好转。
父母一见到老马就说,之间有个邻居,也是胃出血做胃镜后面就死掉了,我可不能让女儿重蹈覆辙。有医生说云南白药能止血,多大的胃出血都止得住,跟水龙头一样出血都治得住,何须手术。
老马脸都气绿了。水龙头出血你捂得住么?
只能耐着性子再三解释,胃出血做胃镜止血是常规操作,是标准操作,一般不会死人的,救人的概率更大,但是谁也不能保证,有些大出血的可能胃镜止不住血,或者有其他更复杂的问题,病人死掉了是不是胃镜惹的祸现在谁也不知道,听说的病例都是没有证据的。
白女士父母态度坚决,既然确诊了胃出血(消化道出血,不一定就是胃出血),回家找熟知的医生用止血药就可以。不做胃镜。
老马拿出拒绝治疗知情同意书,说不治疗也可以,没事,反正我也忙不过来,你签个字,出院后的事跟我们一概无关,跟医院一概无关。
这话一出,白女士父母开始犹豫了。
老马见有转机,瞪着白小姐,没好气地说这个事你自己可以做主。旁人的意见是辅助的。你想活命就自己百度一下吧,看看消化道出血应该怎么治疗。我说一百句可能顶不过你手机百度说一句。
给你们考虑十分钟,十分钟后还是不同意做胃镜那就签字。老马抛下一句话就走了,临走前安排规培医生盯紧病人,有事及时呼唤。
没过多久,规培医生出来找老马,说病人家属同意做胃镜了,同意住院治疗。
老马笑嘻嘻,说跟我玩伎俩,老头子还嫩着呢。
一进入抢救室,老马就板起脸,说胃镜检查治疗消化道出血是常规手续,一般风险不算很大的,但是你们也要清楚,任何操作都是有风险的,我也不能保证胃镜一定安全,你们要知道这个我们才敢做,否则以为做了胃镜就一定万事大吉,不是这样的。
老马毕竟是老江湖。
消化内科医生再次被请下来,又给白女士父母做了沟通,确认同意。签了字,告知注意事项。然后就收入消化内科。拉入内镜室。
做了胃镜。
没有疑问,果然是十二指肠溃疡出血。
经过处理后,止住了血。
总算顺利。
白女士父母问医生,要不要手术切掉胃,听人家说胃出血十二指肠出血可能要切掉大部分胃的。怪吓人。
医生笑了,只要及时治疗,现在的胃溃疡十二指肠溃疡有的是药物治疗,绝大多数都不需要手术切除了。换在几十年前,那是的,来一个胃溃疡就切一个胃。
白女士也是经过这一次之后,才知道自己是有十二指肠溃疡的,以前老是胃痛,一直没在意,偶尔会有黑便也没重视,不知道那是出血的提示,最终导致这次的灾难。幸亏及时处理,效果还算不错。
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老马,医生,患者,出血,病人

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