院际互认，趋势之下危机并存

今年7月国家卫健委发布《关于加快推进检查检验结果互认工作的通知》，要求推进医院检查结果互认，并将该工作纳入绩效考核。

上行下效，很快贵州省卫健委首先发布实施方案，要求2022年内实现二级以上医疗机构检验检查结果互认，并提出把经济杠杆作为手段，即 人为原因造成重复检查的，由相关医院和责任医生承担相应的检验检查费；

提供检验检查结果确实存在技术质量问题，由出具结果医院和责任医生承担相应的检验检查费用，并纳入对相应质量控制机构的考评。

国家卫健委通知中并未列明互认的检查范围，但贵州省作为首倡者还明确了互认的范围，如下图。

上述项目应该互认吗

在文件里把指导互认的检查项目分为实验室检查与影像检查两类，虽然不严谨，我们看一下这些项目是不是应该院际互认。

第一类是临床免疫检测，只规定了乙肝两对半和甲肝、丙肝抗体，急性肝炎潜伏期普遍在50天内，如果短于这个时间窗口，大部分可以认为并未感染。

临床生化检查项目较多，但是我注意到里面有非常多时效性项目，如果项目超出正常值范围，特别是 肌酐、淀粉酶 这类直接反映特点疾病严重程度的指标，即使在住院治疗期间也需反复检查，显然对于存在特定病史的患者，直接以陈旧结果收治存在不妥当的问题。

血液与体液检查结果内容更为丰富，但是包括凝血时间类的检查，时效性比较强，对同一患者来说可能是随时变化的，也在一些临床案例中对患者一日内进行数次检查的情况，院际互认意义不大。

而影像检查如果没有临床体征支持，X光平片和钼靶在短期内变化不会太大，但CT与核磁共振等面临较大的问题，很少有医疗机构能提供电子数据文件的，仅有胶片的情况下，后序医院无法读取CT值与T值，无法重新诊断，仅能采纳前序医院影像诊断报告内容，无法纠正。

超声则问题更大，超声检查一般没有录像，仅有实时显示的模拟画面，由超声医师选择发现问题的画面截图形成报告，医师经验、探头角度、患者体位、患者实时状态等，任何一个因素变化结果都可能不一样，如果不进行复查根本无从纠正。

最后我对把心电和血压归类入影像检查比较无语。心电检查结果，特别是心绞痛和无症状心肌缺血对体征把握要求比较苛刻，需要“捕捉”异常心电，当然互认仅包括静态心电，出错的可能性有限。而动态血压也与患者心情、运动及检查时间与场所有一定关联，对于病史体征比较明确的患者可以随时补充检查。

为什么不互认

自2001年最高人民法院的民事证据规则中将医疗纠纷列为举证责任倒置，倒逼医疗机构“自证清白”，同时也开启了过度检查的时代，这个规则并未起到正向作用，乃至于到20年后的今日，仍有患方当事人和医生认为存在倒置规则，这就难以避免的形成了尽量完善检查的习惯和工作方法，此为原因之一。

其次，也不排除个别医疗机构和医务人员，以经济利益为导向，“能检尽检”，实际上贵州文件针对的也主要是这种现象，确实也能通过经济杠杆尽可能的予以控制。

另外，目前医保基金存在对“药占比”的审核，虽然标准各地不同时间都不一样，但是不能否认这一标准的存在，即医疗机构不能把药品作为主营方向，医院是看诊治病的地方，不是药店，所以医院应当以检查和治疗为主营范围，但是许多疾病都是靠药物治疗，为了绩效考核要求不得不提高检查项目在整体治疗中的比例。

最后，不知道大家还记不记得2007年左右有一期焦点访谈，记者为了抹黑医疗机构用茶水当做尿液标本送检，最终得出异常检查结果并被开具处方。

现实中也存在 冒用他人检查结果 套取医保药品和门特待遇的现象，就存在有医疗机构发现与临床表现有异而进行再次检查的情况，但是按贵州文件的意见，如果检查出结果推翻了前序结果，则皆大欢喜，如果结果仍类似一致，可能面临投诉。

互认难度在哪?

实际国家卫生系统推动院际互认不是今年才提出的工作，最早在 2010年卫生部办公厅就发布过《关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》 ，要求“实行同级医疗机构检查结果互认”，显然这一要求在实务中，因为上述限制的存在执行的并不好，10年后的今天还需要反复提出互认。

究其原因，我们可以从贵州文件以管窥豹，在文件中存在“ 通过ISO15189认可的实验室，其认可的项目可为互认项目 ”的要求，从这一规定我们可以看出，对医学检验实验室是有一定要求的。

我们现在仍处在疫情防控之下，在社会生活中会出现这样一种现象，买来的体温枪带有合格证，用起来也没什么问题，但是在用了一段时间后开始测温不准确，当然这和品控、使用方法、保管条件、使用强度等都有关系。但是这种不准确，一方面体温枪是一种参考性指标，不会因为这次测温异常就隔离起来；另一方面它的偏离是均值偏离的，也就是如果偏高就都偏高，偏低就都偏低，每个人都是显示35℃，如果出现一个37℃的，我能准确识别他在发烧。

而临床使用的检测设备，复杂度和技术含量都远高于一把体温枪，上面的诸般影响因素也一样会作用于检测设备上，如果一定时间不对设备进行校准，也一样会产生偏离，但是在同一医疗机构内，这种偏离是可控的，就像上面说的，医生通过“人肉校准”可以一定程度上矫正这种偏离。当然不是说这种校准是正确的，实验室医疗设备也需要定期进行计量检验与校准，只是在现实中大部分医疗机构在这点上做的并不好。

但是如果这一情况发生在院际，对其他医院的检验结果没法进行“校准”，如果仅依据外院结果做出临床判断，注意不是诊断是判断，很可能会误导临床医生的判断，这也是院际不信任感的重要来源。

而影像检查结果不能互认也说了，存在为了获得CT值或T值进行重复检验的可能，也不能机械的认为是不必要的重复检查。

心电和血压上面也说过了，不互认或重复查的问题在哪。

出问题了会怎么处置

如果因为用了外院检查结果出现了不良事件该怎么处理，这涉及到一个评价体系的问题，姑且以审判为中心进行分析，因为目前解决医疗纠纷还是以同行评议为原则，这类模型下主要还是被指漏诊、误诊、误治等情况。

针对出现和临床表现、体征不符的检查结果，无论是本院还是外院，均需要进行复验或鉴别性诊断，在现有体系下，可以 通过知情同意选择权的方式，将是否进行复验的权利交付给患者，医生需要向患者说明体征与检查结果不符意味着什么，是否可以进行确定还是需要复验，复验的后果是什么，包括特殊检查的风险和经济支出情况，并申明不进行复验可能造成的结果，尽量降低自身风险与伦理过失。 当然评价体系并不会因为知情告知而免责，仅会尽可能减轻过错程度。

机遇在哪

最近我在解读医师法的过程中，通过对送审稿和比执业医师法，尽量去结构立法目的，发现最近立法都是以问题导向，特别是医师法中终身禁业的条款，显然有一定程度指向了基因编辑人事件。

而针对目前提倡院际互认的大形势，不仅是医保整体控费的必由之路，也是提高医学效率的需求，甚至是防疫情况下的经验总结，既然核酸检验可以在一定时间内一纸通行天下，其他医学检验结果没道理做不到。那么我们也以问题导向，把潜在的问题解决了，不就可以实现院际互认了嘛。

首先，针对医学实验室标准化的问题，ISO15189（2007医学实验室-质量和能力的专用要求）对医学检验实验室建设与计量方法提出了具体要求，上级领导部门与其在院际互认上设计验收方式，不如 把实验室标准化程度提高起来 ，会同计量部门设计定期验收方案，鼓励医学实验室定期校准设备，提升标准化水平，可以做到同一标本在不同机构中检验结果基本一致，这是院际互认基础中的基础。

其次，发展第三方检验体系，这也是其他国家解决院际互认的主要方法，即医院放弃作为检验主体，由公认的，符合更高标准的 第三方实验室进行检验 ，一定范围内医疗机构均认可该结果，并设立准入与淘汰门槛，实现“专业的人做专门的事”，通过社会分工分散风险。

第三，大力发展医联体，实现医联体内结果互认 ，通过对同行的技术与审核力量的认可，达到对检验结果的认可。

第四，对影像检查结果实现“云阅片”，即 院际共享影像检查的电子数据结果 ，外院医生可以调取原始资料，直接读取影像学检验数据，也可以与影像医师开展远程会诊。 进而实现对病史、诊断、治疗方案等病历资料实现院际传输 ，更便于医生掌握患者全面情况，当然以上存储与传输均需符合个人信息保护法的要求，以保障患者隐私安全，这个问题需要单独论证，我会在以后做专门性研究。

最后，希望国家调整医保审核方案，适当放宽药占比考核方式，并通过分级诊疗、拓展处方药获取途径、合理化医务工作者薪资结构等方式，改善以药养医、以检养医，让医疗行为真正回归到通过技术获得报酬 的医学本源上，逐步将医学行业良性发展导入正轨。

综上，院际互认是一项有利于医患双方的好事，但是需要克服的困难也是客观存在的，以问题导向，解决问题将是我们重点需要思考的方向，而不是通过一刀切的文件，以列举法强制要求实行互认，并通过经济杠杆作为落地方案。这种做法不仅不能解决眼前的问题，也会产生深远的不良影响，甚至进一步割裂医患关系，希望有关部门慎之又慎，广泛获得基层真实情况后将医务工作导入正轨。

医疗机构也应当积极拥抱新政策，在一定条件下主动开展院际互认，探索改善医患关系，实现医学事业的良性发展。

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来源：医法之间

作者 国浩律师（天津）事务所 张永泉

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