教学病例丨68岁男性，恶性黑色素瘤+化疗+肉眼血尿+AKI

2021-10-30 00:00

本期发散性思维：哪些因素是免疫检查点抑制剂相关AKI的危险因素？

教学病例

68岁男性，患有右下背部恶性黑色素瘤，由于有转移灶未做手术切除，接受溶瘤治疗（Talimogene laherparepvec 局部注射），同时接受 pembrolizumab（一种针对 PD-1 的免疫检查点抑制剂，ICI）治疗。在1.5个月内接受3剂 pembrolizumab，出现肉眼血尿，考虑尿路感染接受经验性治疗，尿培养阴性。三周后，再次出现肉眼血尿，同时Scr 3.72 mg/dl（他的基线值为 0.91 mg/dl）

既往史：继发于长期吸烟史的慢性阻塞性肺病

药物史：奥美拉唑40毫克，阿托伐他汀20毫克，西酞普兰20毫克，孟鲁司特10毫克，异丙托溴铵-沙丁胺醇吸入剂

体检：胸部有皮疹，已持续 2 天。血压 184/79 mmHg，脉搏 61 次/分，体温 36.9 °C

实验室检查：

• 白细胞 7610/μl，Hb 12.2 g/dl，血小板 26.2 X104 /μl

• 血钠 144 mmol/l，钾 4.1 mmol/l，氯 106 mmol/l，碳酸氢盐 25 mmol/l

• BUN 34 mg/dl；尿蛋白 100 mg/dl，血尿 3+

• ANA, ANCA, Anti-GBM Ab, HBsAg, and HCV Ab 均为阴性

• C3 97 mg/dl, C4 39 mg/dl

荧光

IgG 1+ , kappa 1+ , lambda 1+, C3 2-3+, C1q 1+, 沿着毛细血管壁粗颗粒状沉积，少量系膜区

光镜

20个肾小球，3个有弥漫性毛细血管内增生，伴有小的细胞性新月体

电镜

系膜和内皮下有电子致密沉积物沉积，偶尔见上皮下驼峰状沉积物

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

毛细血管内增生性肾小球肾炎（C3为主）

随访

• 鉴于免疫荧光显示C3 占优势，电镜下驼峰状沉积物，怀疑感染相关GN。但是在临床上，患者没有活动性感染的体征，没有发烧或白细胞尿，血和尿培养均为阴性，ECHO 未检测到心瓣膜赘生物，ASO 阴性。鉴于患者使用 pembrolizumab，考虑免疫检查点抑制剂（ICI）介导的 GN

• 患者Scr 上升至 5.51mg/dl，未做透析，停用pembrolizumab，同时开始泼尼松（每天 2 mg/kg BW）治疗。Scr下降到 4.13 mg/dl。出院时下降到 2 mg/dl

• 一年后患者的黑色素瘤再次进展，开始用另一种PD-1抑制剂（nivolumab，共3剂）治疗。在最后一剂使用的2周后，Scr 从 2 mg/dl 上升到 2.62 mg/dl。出现血尿/脓尿，尿沉渣检查显示畸形红细胞，尿培养阴性，尿蛋白/肌酐为 2 g/g。重复肾活检，表现如第一次，有毛细血管内增殖、免疫复合物沉积和上皮下驼峰

• 永久停止 ICI 治疗，患者重新开始使用泼尼松 60 mg qd。10 周后，Scr 恢复至 1.93 mg/dl

免疫检查点抑制剂（ICI）与AKI

•各种ICI导致AKI的几率不同