《围麻醉期操作决策与管理规范》:临床麻醉危机处理标准操作流程（二）

三、空气栓塞

1.诊断

(1)多有空气进入循环系统的病史，如坐位颅内、心脏直视手术部位高于心脏水平，空气进入静脉或静脉窦;腹腔镜手术、宫腔镜手术、全髋置换术等骨髓内固定术，在压力下空气或其他气体进入静脉。

(2)临床表现:空气的量和速度以及患者心肺功能的代偿情况决定了病情的严重程度。清醒患者出现呼吸困难、呼吸窘迫或咳嗽。

• 1)心前区听诊有洗衣机洗衣服样的杂音(大水轮样杂音)。

• 2)PetCO2下降(大量空气栓子)，突然下降>2mmHg。

• 3)后期表现为CVP升高、低血压、低氧血症和心律失常。

(3)辅助检查:经食管超声心动图(TEE)是监测心内气体栓子的最敏感方法，直径<2mm的栓子即能清楚显示(<0.25ml气体)，表现为大块回声影;还可监测反常栓塞(右→左分流）

2.处理

(1)立即告知外科医师可能发生了空气栓塞。暂停手术，检查可能的空气或气体进入静脉的入路，停止任何加压操作，手术野要立即用盐水覆盖;如可能将手术野位置降低至低于心脏水平。

(2)纯氧通气。

(3)进一步明确诊断并处理，监测血压 CVP、心前区听诊、PetCO2等，如有可能行超声心动图检查。

• 1)空气栓塞，将患者置于头低左侧卧位或半左侧卧位，快速补液，使用血管活性药维持循环稳定，经中心静脉导管抽吸心内气体。

• 2)心搏骤停立刻行心肺复苏。

四、羊水栓塞

1.诊断

(1)临床表现:

• 1)呼吸抑制，表现为氧饱和度降低，发绀，呼吸困难，胸痛，咳嗽或咯血。

• 2)循环衰竭，表现为低血压，肺动脉高压伴右心衰竭，心搏骤停。

• 3)出现异常反射，癫痫发作，谵妄，昏迷等，有凝血功能障碍，出现无法解释的胎儿宫内窘迫。

(2)辅助检查:X线胸片显示广泛肺水肿

2.处理

(1)告知产科医生，呼叫帮助。产科医生应监护胎儿、立刻娩出胎儿和胎盘。

(2)确保通气和供氧:

• ①清醒患者面罩供纯氧。

• ②如患者意识消失、呼吸衰竭或心血管衰竭，给予气管插管机械通气，早期使用纯氧。

• ③考虑其他导致缺氧的原因。

(3)循环支持:

• 1)扩容:确保足够的静脉通路，最好有2根大管径的静脉通路，快速输注0.9%生理盐水250~500ml。

• 2)维持循环稳定:麻黄素5~20mg 静脉注射，去氧肾上腺素50~200μg静脉注射，肾上腺素10~100μg静脉注射。

• 3)加强监测:必要时置动脉测压管和肺动脉导管用于监测，采集血样和输注血管活性药。

(4)如患者无脉搏，开始心肺复苏时，子宫应保持左倾位置，直到胎儿娩出。

(5)如心肺复苏5min后无效，立刻行剖宫产手术，并备全血、FFP 和/或血小板。

(6)监测血气分析，必要时纠正酸中毒。

(7)防治DIC。

(8)应用激素。

诊断羊水栓塞通常非常困难，往往需要采用排他诊断，应从CVP和PA导管内采集血样送到病理科寻找致病的碎屑。

五、高血压

1.诊断

(1)动脉血压上升超过基础值的20%或大于相应年龄段的限值。

(2)收缩压、舒张压或平均动脉压升高。

2.处理

(1)明确诊断:

• 1)如使用无创血压监测应重复测量，考虑测量对侧肢体，考虑手动测量。

• 2)如使用有创血压监测应将读数与无创血压比较，冲洗动脉通路，检查零点位置并重新校零，确认动脉导管没有折叠。

(2)检查药物:

• 1)如静脉应用血管活性药物或麻醉药，应检查输注系统设置，确保输注速度合适;检查药物剂量计算是否正确，检查药物浓度。

• 2)如使用吸入麻醉剂，应检查蒸发罐设置，检查蒸发罐内药物是否用完，检查吸入麻醉的药物浓度。

(3)确保充分通气和氧合。

(4)评估麻醉深度: 根据临床体征和外科剌激,适当加深麻醉。増加吸人麻醉药的浓度，静脉注射麻醉性镇痛药和麻醉药；如采用椎管内麻醉，椎管内给予局麻药或麻醉性镇痛药。

(5)无特定原因的高血压:应检查是否伴有继发变化(心动过速、ST-T变化)，如有则必须治疗。

• 1)β-受体阻滞剂(COPD患者慎用):艾司洛尔10~20mg静脉注射，逐渐增加。

• 2)α-受体阻滞剂和β-受体阻滞剂:柳胺苄心定5mg静脉注射，逐渐增加;乌拉地尔(压宁定)25mg 静脉注射，2min后无变化可重复给药。

• 3)α-受体阻滞剂:酚妥拉明0.5~1mg静脉注射。

• 4)钙通道阻滞剂:尼卡地平0.4~1mg静脉注射，逐渐增加;维拉帕米2.5~5mg静脉注射;硝苯地平10mg，舌下含服。

• 5)其他:硝酸甘油0.1~2μg/(kg·min)，静脉滴注;硝普钠0.1~3μg/(kg·min)，静脉滴注。

(6)液体管理:如容量负荷过度，给予呋塞米5~10mg静脉注射; 如膀胱充盈应及时导尿;颅内压升高者给予甘露醇0.5g/kg，静脉滴注，呋塞米5~10mg 静脉注射;过度通气，PaCO2至25mmHg时，应尽早请神经外科医师会诊干预。

摘自《围麻醉期操作决策与管理规范》

主审：曾因明 张励才

主编：鲁显福 郭克芳 吕毅

副主编：王宇 左六二 高晴云

             史学功 王翠云 曹永梅

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