肾下盏结石治疗的最新策略

2021
11/12

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医学镜界
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ABSTRACT

    由于管理和治疗涉及解剖学考虑,肾下极结石的处理构成了独特的挑战。当面对这种高度相关的临床情况时,已经进行了大量研究来确定最佳策略。治疗的标准选择包括观察、冲击波碎石术、逆行肾内手术或经皮肾镜取石术。实际上,每种方法都具有独特的风险和益处,必须将其置于患者偏好和预期结果的背景下。当前的实践状态反映了从管理结石不仅在肾下极,而且还从肾脏内的其他位置吸取的经验教训。

关键词:结石,治疗学,以文献综述为主题

INTRODUCTION

    在过去的二十年中,尿石症的治疗引起了人们极大的兴趣,这可能是因为全球患病率增加。儿童患结石病的几率也高于前几年。考虑到这些患者的终生复发风险高达 50%,这种情况的严重程度才会被重视。尿石症的累积经济负担很大,并且正在迅速增加。仅在美国,2000 年用于治疗这些患者的年度支出估计为 21 亿美元,预计到 2030 年每年还会增加 12.4 亿美元。因此,已经付出了相当大的努力,为患有尿石症的患者确定最合适的管理策略,特别是需要关注无石率。

    肾内结石最有可能发生在肾下极,约占病例的 35% 。通常通过以下三种方法之一去除肾结石:冲击波碎石术 (SWL)、逆行肾内手术 (RIRS) 和经皮肾镜取石术 (PCNL)。基于结石特征和解剖学考虑,每种干预措施都具有独特的优点和挑战。考虑到从肾下极清除结石的相对困难,即使在足够的碎裂之后,肾下极结石的排出或取出,也构成了一个特别独特的挑战。事实上,美国泌尿外科协会 (AUA) 和欧洲泌尿外科协会 (EAU) 均发布了肾下极结石治疗指南建议 。然而,由于缺乏关于该主题的大型随机对照试验和高质量数据,这些指南略有不同。

    尽管如此,多年来已经进行了许多研究,以了解如何最佳地实现肾下极结石治疗的无石状态。尽管如此,仍然存在很大的研究空白,无法分析其他治疗相关的结果,如术后生活质量和资源利用。此文描述了肾下极结石管理的当前实践,并审查了每种治疗策略的数据。

一、肾下极结石的等待观察

      轴向成像的使用增加,导致无症状肾结石的偶然检测随之增加。无症状尿石症的患病率估计为 8%,平均大小为 3 至 10 毫米。其中大约 25-50% 位于肾下极,据信,由于结石在肾脏中相对于输尿管肾盂连接处的依赖位置,因此认为结石不太可能自发消退。尽管如此,大多数肾下极结石仍无症状。然而,由于关于肾下极结石自然病程的高质量研究数量有限,关于是否需要对该患者队列进行干预存在相当大的争议。因此,对于无症状肾下极结石患者是否需要进行监测或干预,目前还没有统一的共识。

      认识到这些缺点后,AUA 允许对无症状、无梗阻的结石进行主动监测,但置信度较低 。没有定义具体的监测方案,采取干预措施的决定主要基于临床医生和患者之间的共同决策。同样,EAU 也允许观察并引用有关该主题的弱证据水平 (10)。建议每年进行一次随访以监测结石,建议临床医生考虑对显示出生长的无症状结石进行干预。

       监测报告差异很大,从而导致管理无症状肾下极结石的困难。在对明尼阿波利斯退伍军人事务医疗中心的 300 名男性进行的回顾性研究中,发现 168 名 (56%) 患有下极结石 (13)。在随访期间,发现这些肾下极结石与非下极结石相比更有可能生长(61% 对 47%,P=0.002)。然而,在肾下极组和非下极组之间经历疼痛 (40%) 或需要干预 (20%) 的患者比例没有显着差异。来自达特茅斯大学的另一项研究发现,他们的 160 名患者队列的结果略有不同:虽然干预率没有差异(肾下极为 19%,非下极为 20%,P=0.83),非下极结石患者比下极结石患者更容易出现症状(41% vs. 24%,P=0.05)(12)。与之前的研究不同,两组之间没有检测到生长的显着差异(19% 对 19%,P > 0.99)。重要的是,与肾下极结石相比,非下极结石更容易自发排石(15% 对 3%,P=0.02)。一项涉及 293 名中国患者的当代研究发现,下极结石少有临床症状(HR 0.24,P <0.001),生长较慢(HR 0.35,P = 0.02),但与位于肾脏其他部位的结石相比 ,)也较少自发排出(HR 0.29, P <0.001) 。与之前的研究类似,干预率没有因结石的肾盏位置而异(HR 1.03,P=0.95)。

      有一项随机试验证实了监测是无症状肾下极结石的合理选择的观点。在 2010 年的这项研究中,94 例无症状肾下极结石≤20mm 的患者被前瞻性随机分配至 PCNL (n=31)、SWL (n=31) 和观察 (n=32) (15)。在 12 个月时,PCNL 和 SWL 组的术后无石率分别为 100% 和 61%。在同一时间点,观察组中只有 1 名患者 (3%) 经历了自然排石。虽然没有明确说明出现的症状,但观察组中的 32 名患者中只有 7 名 (19%) 在入组后的中位时间为 22.5 个月时最终需要干预。此外,肾脏闪烁扫描显示观察组中无任何患者在 12 个月时出现肾脏瘢痕形成,而 PCNL 和 SWL 组中分别有 3% 和 16% 的患者出现了。

     正如 2010 年对无症状尿石症的系统评价所证明的那样,综合这些数据已被证明具有挑战性 (16)。尽管本研究的主要焦点不是肾下极结石,但作者得出结论,如果结石负荷≤10 毫米,监测肾下极结石是一个合理的选择。该结论来自一项针对 24 名无症状下极结石患者的单一小型研究,该研究表明,50% 的结石 <5mm、16% 的结石 5-10mm 和 0% 的结石 >10mm 的患者实现了自发排出。。然而,EAU 已经通过同样的研究得出结论,监测对于<5mm 的结石是最明智的 (10)。

     最终,在没有疼痛、感染和梗阻等症状的情况下,监测肾下极结石是合理的。虽然可能永远不需要干预,但应告知患者由于可能性低而出现自发排出急性症状的可能性。无法进行随访监测或无法定期获得即时医疗的患者(例如,航空公司飞行员、军人)可能最好对其无症状的肾下极结石进行前期干预,作为预防措施。

二、冲击波碎石术

     对于需要干预的患者,SWL 提供了独特的治疗机会,具有很好的风险把控。这种非侵入性的选择,利用冲击波将结石破碎成更小的尺寸,这有利于结石的自排。由于SWL 不涉及主动取石过程,因此 SWL 的无石率通常低于 RIRS 或 PCNL。越来越多的证据表明,当结石在肾下极时,这种趋势会更明显。这是因为SWL后残留的碎片往往留在下极,从而导致结石反复形成。肾下极较大的结石更有可能导致较大的残留碎片并需要重复治疗。因此,虽然 SWL 不是治疗肾下极结石的禁忌症,但普遍的共识是肾下极较大的结石应该使用替代疗法进行治疗。

       实际上,AUA 允许在处理≤10mm 的肾下极结石时使用 SWL。然而,指南明确建议不要将 SWL 作为肾下极结石 >10mm 的一线治疗,因为与 RIRS 或 PCNL 相比,这种方式的成功率显着降低,尤其是当结石负荷超过 20mm 时。EAU 在很大程度上也同意此观点,并指出在采用 SWL 时,无石率和结石大小之间存在负相关系 (10)。一个微小但显着的区别是,EAU建议SWL 可被视为最大 20 毫米结石的一线选择。然而,某些因素可能会影响 SWL 治疗的成功,例如存在陡峭的漏斗肾盂角、长肾盏颈、较长的皮肤到结石的距离、狭窄的漏斗部以及对冲击波治疗更耐受的结石。在这些情况下,建议临床医生考虑替代治疗,即使结石负荷很小。

      具有里程碑意义的肾下极 I 研究检查了 128 例肾下极结石患者,这些患者被随机分配到 SWL(n=68)或 PCNL(n=60)。治疗失败被定义为需要二次手术,发生在 9 例接受 SWL 的患者 (13%) 和接受 PCNL 的患者中均未发生。3 个月的无石率表现出更大的差异,SWL 组 37% 的患者无结石,而 PCNL 组为 95%(P <0.001)。随着结石尺寸的增加,SWL 和 PCNL 之间的无石率差异扩大,PCNL 始终表现更好。事实上,只有当结石负荷<10mm 时,SWL 组的结石清除率才超过 50%;超过这个阈值,不到四分之一的患者达到无石状态。在 38 例具有解剖学数据的 SWL 患者中,未发现存在陡峭的漏斗肾盂角、较长的肾盏或狭窄的漏斗部,这些是无石状态的重要预测因素。虽然 PCNL 在治疗下极结石方面比 SWL 更成功,但代价是住院时间增加(2.7 天对 0.6 天,P <0.001)和并发症增加的趋势(22% 对 11%, P=0.09)。最后,根据 3 个月时的一项调查,结石的治疗与生活质量的提高有关,但 SWL 和 PCNL 组之间没有显着差异。作为这项研究的结果,建议 SWL 应是肾下极石负荷≤10mm 的适用范围。

 Pearle 等人将 67 例下极结石尺寸≤10mm 的患者随机分配到 SWL (n=32) 或 RIRS (n=35) (23) 治疗。两组治疗失败5例。两组之间的三个月无石率没有统计学差异(35% ESWL vs. 50% RIRS,P=0.92)。所有患者均在同一天出院回家,但 SWL 患者能够比 RIRS 患者更快地恢复基线活动。此外,与 RIRS 患者相比,SWL 患者术后需要的止痛药更少(5.6 片 vs. 14.7 片,P=0.02),并且更有可能选择再次接受相同的手术(90% 对 63%,P=0.03)。虽然术后并发症的发生率没有差异(23% SWL vs. 21% RIRS,P=0.84),但 SWL 有降低术中并发症发生率的趋势(3% vs. 20%,P=0.06)。此外,SWL 的手术时间明显短于 RIRS(65.5 分钟 vs. 90.4 分钟,P=0.01)。因此,本研究支持使用 SWL 或 RIRS 来治疗小于等于 10 毫米的肾下极结石,并补充说明 SWL 与患者满意度提高和恢复时间缩短有关。

     在对数据的当代总结中,Donaldson 等人对肾下极结石患者进行了系统回顾和荟萃分析,   比较SWL、RIRS 和 PCNL 的有效性 ,以提供有关以下方面的 1a 级证据   。本研究仅纳入随机试验,包括上述两项。两项研究将 SWL 与 PCNL 进行了比较,五项研究将 SWL 与 RIRS 进行了比较。简而言之,3 个月的无石率有利于 PCNL ,优于 SWL(RR 2.04,P <0.001), RIRS 也优于 SWL(RR 1.31,P=0.007)。虽然这些关系在整个尺寸范围内保持不变,但对于 ≤ 10 毫米的结石,获益幅度显着下降。这些发现在很大程度上确立了将 SWL 限制于下极结石≤10mm 的患者治疗。

      尽管肾下极 I 研究的结果表明 SWL 成功与解剖因素之间没有关联,但人们普遍认为,高密度的结石和增加的皮肤到结石距离预示着更差的预后。尽管参考研究并未专门检查肾下极结石,但他们发现,在计算机断层扫描上,皮肤到结石的距离 >9cm 或结石CT值 >10.000 Hounsfield 单位与使用 SWL 的成功可能性较低相关。因此,如果涉及不利因素,即使下极结石负荷≤10mm,也应考虑SWL以外的治疗。

     肾下极结石的 SWL 为希望将手术风险降至最低的个人提供了一种有吸引力的非侵入性治疗选择。然而,在使用 SWL 时有几个考虑因素,包括结石特征和解剖因素。在这方面,患者的选择对于优化术后结果和减少重复手术的需要至关重要。虽然 SWL 是治疗肾下极部尿石症的一个重要且有用的选择,但普遍认为较大的结石,尤其是大于 10 毫米的结石,不应作为一线选择。

三、逆行肾内手术RIRS

    随着光纤和激光技术的改进,RIRS 因其微创方法和易用性而受欢迎。事实上,一项针对首席住院医师和近期住院医师毕业生的调查表明,87% 的受访者对输尿管镜检查感到非常满意,而 SWL 为 72%,PCNL 为 48%。尽管如此,对于位于肾脏任何部位的结石,估计 RIRS 后的无石率仅为 60%。与 SWL 的情况一样,RIRS 的结石负荷和无石率之间存在负关系 。此外,SWL 和 RIRS 在肾下极结石的管理中遇到的挑战是相似的 。因此,使用 RIRS 管理肾下极结石的建议几乎与 SWL 相似。

     AUA 建议对 ≤10mm 的肾下极结石使用 SWL 或 RIRS。然而,与 SWL 不同的是,没有具体的指南声明反对使用 RIRS 作为 >10mm 结石的一线治疗。事实上,RIRS 似乎是肾下极结石最通用的手术选择,因为没有严格的截止参数,限制其使用。然而,EAU 在这个问题上的立场略有不同。虽然 RIRS 是允许的,甚至比 SWL 更巧妙地鼓励,但对于 ≤20mm 的肾下极结石,PCNL 被明确列为 >20mm 的结石的首选一线选择 。

    在治疗肾下极结石方面,RIRS 似乎不如 SWL 理想。事实上,2008 年发表的第一项比较 SWL 与 RIRS 的随机试验发现,无石率没有差异,但 RIRS 与较低的患者满意度和较长的恢复期有关 。重要的是,本研究中的所有患者的肾下极结石均≤10mm。从那时起,另外四项试验表明 RIRS 实际上确实在无石率方面带来了益处,但这些益处在大于 10 毫米的结石中更为明显。在 2015 年的荟萃分析中,如果结石测量在 10 到 20 毫米之间(P <0.001),则实现无石状态的风险比为 1.50,有利于 RIRS 而非 SWL。然而,如果结石测量值 <10 毫米(P = 0.004),这下降到 1.11,RIRS 仍然优于 SWL。此外,辛格等人的研究证明了与 Pearle 等人相矛盾的发现。在几乎所有患者生活质量结果方面,与 SWL 组相比 , RIRS 组报告的满意度更高(2.82 对 2.17,P=0.03)和接受相同手术的意愿更高(84% 对 50%,P=0.002)。但仍然无法确定 SWL 优于 RIRS,反之亦然,因此认为在可以使用 SWL 的所有情况下使用 RIRS 都是合理的。

      然而,关于 RIRS 与 PCNL,只有一项随机试验检查了这些程序在肾下极结石中的有效性。仅作为摘要发表的下极 II 研究的结果表明,直径大于 10 毫米的结石的无石率没有显着差异(46% 对 67%,P=0.29)。不出所料,与 RIRS 相比,PCNL 与更长的住院时间(2.8 天对 0 天,P <0.001)和恢复时间(23.5 天对 10.0 天,P <0.05)相关。然而,这是一项非常小的研究,只有 28 例患者(RIRS 13 名,PCNL 15 名)是在 RIRS 处于起步阶段时发表的。因此,除了作为该领域唯一的随机试验引起人们的兴趣之外,这项研究在现代实践中几乎没有临床价值。

      因此,关于 RIRS 与 PCNL 在治疗肾下极部结石方面的效用的结论来自检查肾结石的大量文献,无论肾盏位置如何。在一项比较 RIRS 与 PCNL 治疗肾结石的系统评价和荟萃分析中,De 等人回顾了 8 项非随机和 2 项随机研究 。他们发现,与接受 RIRS 的患者相比,接受 PCNL 的患者无石率高出近 2.2 倍(P <0.001)。然而,尚不清楚这种差异是否随结石大小而变化,因为没有对此进行分析。此外,PCNL 与更高的并发症发生率(OR 1.61,P=0.01)和更长的住院时间(加权平均差 [WMD]+1.3 天,P <0.001)相关。

     作为一个独立的程序,RIRS 在评估结石清除时表现出可接受的性能。然而,与 SWL 的情况一样,结石负荷是成功的重要预测因素。在一项对 90 例肾下极结石患者的研究中,结石负荷≤10mm、10-20mm 和 >20mm 的患者在 RIRS 后的 3 个月无石率分别为 82%、72% 和 65% 。此外,存在陡峭的漏斗肾盂角、较长肾盏颈或狭窄的漏斗,这些与治疗失败有关。较大的结石与较长的手术时间有关。然而,这些结果受到当代对肾下极结石 >20mm 患者的研究的挑战。在这项对 109 名接受 RIRS (n=32) 或 PCNL (n=77) 的患者的回顾性研究中,1 个月无石率没有显着差异(91% RIRS vs. 96% PCNL,P=0.26 ) (36)。此外,两组的手术时间相似(RIRS 67.5 分钟 vs. PCNL 62.5 分钟,P=0.67)。从上下文来看,这项研究表明 RIRS 的成功高度依赖于操作者,并且可以在有经验的手中使用 RIRS 有效地管理 >20mm 的下柱石。

      对于一般人群,RIRS 的适应症在很大程度上反映了 SWL 的适应症。虽然比 SWL 涉及更多,但 RIRS 充分填补了中小肾下极结石治疗的范围,特别是那些 10-20 毫米的结石,使用比 PCNL 侵入性更小的方法,实现可接受的无石率。RIRS 凭借其熟悉度和多功能性,肯定会继续成为治疗肾下极结石的中流砥柱。

四、经皮肾镜取石术

     当然,在某些情况下,需要采用积极的干预措施,来治疗肾下极结石。一般而言,PCNL 更适合治疗较大的结石,因为与 SWL 或 RIRS 相比,其疗效受结石大小的影响较小。事实上,PCNL 几乎完全取代了开腹或腹腔镜/机器人肾盂切开取石术,因为它具有较高的无石率和更有利的风险特征 。虽然肾盂切开取石术在有限的情况下仍发挥作用,但这些异常病例常超出了实践范围。尽管 PCNL 需要相当长的学习曲线,但与 SWL 和 RIRS 相比,改进的操作和可视化使其成为管理肾下极结石的非常有价值的工具 (41-43)。

     为此,AUA 似乎倾向于在肾下极结石 >10mm 中使用 PCNL,但在指南声明中并未明确要求其使用而不是 RIRS。相反,指南坚持应告知患者 PCNL 无石率的提高,但代价是并发症的发生率增加。另一方面,EAU 非常明确地建议对 >20mm 的肾下极结石使用 PCNL,并建议对 10-20mm 范围内的结石也应高度考虑。

       PCNL 在肾下极结石治疗中的作用已经确立。PCNL 被认为是替代疗法如 SWL 或 RIRS。PCNL 的有效性是毋庸置疑的——多项研究表明,无石率接近 100%,即使在肾下极结石较也是如此。然而,鉴于与 PCNL 相关的并发症发生率增加,人们试图更好地定义哪些替代方案可以提供更有利的风险状况,而不会过度影响治疗结果。因此,比较 PCNL 与 SWL 治疗肾下极结石的两项随机试验的结果非常有利于 PCNL(RR 2.04,P <0.001)。当按尺寸对结石进行分层时,这种趋势在整个范围内持续,但幅度不同。与 SWL 患者相比,如果结石负荷≤10 毫米,接受 PCNL 的患者无石的可能性是 1.56 倍(P = 0.01),但如果结石负荷为 10-20 毫米(P < 0.001),则有更不同的结果。因此,为了避免 PCNL 的并发症发生病率,而追求 SWL 的权衡被认为对于≤10mm 的肾下极结石是合理的。

      由于对 PCNL 发病率的关注,人们共同努力通过微型化 PCNL 来降低该手术的侵入性。已经引入了一系列术语来描述这种方法,我们将其称为 mini-PCNL。简而言之,mini-PCNL 使用与传统 PCNL 相同的方法,但使用更小的器械和通道鞘,以尽量减少对肾脏和周围组织的创伤。随着时间的推移,mini-PCNL 的结果与传统 PCNL 相当,但发病率较低 。然而,一项针对肾结石的 PCNL 与 RIRS 的荟萃分析发现无论肾盏位置如何,基于使用常规或微型 PCNL 进行了亚组分析,发现结果存在差异 。与 RIRS 相比,传统 PCNL 显示出更高的无石率(OR 4.32,P <0.001)。另一方面,RIRS 显示出比 mini-PCNL 更好的无石率(OR 1.70,P=0.03)。然而,无法确定这些结果是否可能受到结石位置的影响,并且迄今为止没有研究将 mini-PCNL 与其他治疗仅位于肾下极的结石进行的比较。尽管如此,mini-PCNL 的适应症与传统 PCNL 的适应症相同,使用哪种手术仍由外科医生自行决定。

      PCNL 是肾下极结石患者的绝佳选择,尤其是在结石负荷较高的情况下。虽然理论上它可以用于治疗任何大小的结石,但考虑这种手术的风险,意味着 PCNL 很少用于≤10mm 的结石。此外,PCNL 需要一套特定的技能,这可能使不定期执行该程序的临床医生在技术上具有挑战性。这可能反映了 AUA 决定不明确推荐对较大的结石使用 PCNL,因为它允许更适合 RIRS 。

五、小儿结石

        随着小儿结石病的增加,对这一患者群体的考虑变得越来越重要。然而,由于该人群的脆弱性,关于该主题的随机研究非常困难,这是可以理解的。当试图专门研究儿科患者肾下极结石时,这种困难更加复杂。因此,AUA 或 EAU 没有关于儿童下极结石管理的具体指南。相反,推论是基于儿童肾脏其他部位结石治疗的回顾性观察以及从成年人身上吸取的经验教训所做出。

      与成年人群一样,对于无症状的肾下极结石儿童,观察通常是有利的。土耳其的一项研究对 242 例无症状肾下极结石的儿童进行了平均 3.4 年(46 年),测量时间 <10 毫米。其中 42 例患者在入组时双肾均出现无症状的下极结石,共发生 284 次结石。在随访期间,174 颗结石 (61%) 由于疼痛、结石生长、梗阻或感染而需要干预。平均干预时间为 19.2 个月。RIRS 或 mini-PCNL 用于治疗 72 颗结石,其余 102 颗采用 SWL 治疗。RIRS/mini-PCNL、SWL 和观察组的无结石率分别为 82%、79% 和 9%。肾解剖异常、结石>7mm 或由胱氨酸或鸟粪石组成的结石与需要微创干预的几率增加。

    如果需要治疗,儿童的手术选择与成人相同。SWL 通常因其非侵入性方法而受到青睐,但必须权衡其较低的无石率。虽然数据很少,但对于平均尺寸为 7 毫米的肾下极极石,SWL 的无石率徘徊在 60-80% 左右 (46, 47)。RIRS 的无石率提高到 75-85%,即使结石大小增加到平均 8-12 毫米 。按大小分层时,<15mm 的结石的无石率为 93%,而大于 15mm 的结石为 33%(P=0.01)。PCNL 治疗小儿肾下极结石没有具体数据,但如果排除肾盏位置,则 PCNL 显示出更高的无石率,范围为 70-90% (49-51)。重要的是,平均结石尺寸为 20-23 毫米,因此表明这种相对侵入性的技术通常仅用于最大的结石。

    尽管缺乏严格的指导方针,但儿科人群肾下极结石的临床管理似乎在很大程度上反映了成人人群的情况,具有非常相似的风险收益特征。然而,儿童肾脏手术的长期影响仍然未知,因此临床医生应该对这一患者群体采取特别谨慎的方法。

DISCUSSION

    肾下极结石的处理是具有挑战性的临床操作。虽然结石大小是集合系统中内结石管理决策的最大驱动因素,但从解剖学考虑,肾下极结石的处理更困难。同时,必须考虑其他与结石和患者相关的因素,所有这些都应在医患共同决策的基础上进行集体评估。

  指南根据任何单一维度的最大结石直径或总结石负荷长度提供治疗建议(表 1)。这并不奇怪,因为结石大小与手术成功相关,例如无石率和二次手术的需要。不仅在肾脏的所有位置,而且在每个可用的手术治疗方案中都观察到结石大小和无石率之间的反比关系。因此,当按结石负荷和其他相关因素进行分层时,了解手术成功的可能性与特定干预的相对风险之间的平衡至关重要。

Table 1基于当前 AUA 和 EAU 指南的下极结石手术治疗建议。.

AUASWLRIRSPCNL
≤10mmPreferredPreferredDiscouraged
10-20mmDiscouragedAllowedPreferred
>20mmDiscouragedAllowedPreferred
EAUSWLRIRSPCNL
≤10mmPreferredPreferredDiscouraged
10-20mmAllowedAllowedAllowed
>20mmDiscouragedDiscouragedPreferred

      例如,多达一半的无症状结石会出现在肾下极,通常不大于 10 毫米。自然史数据表明,这些相对稳定,很少需要干预。与此同时,许多研究(尽管主要是回顾性设计)表明,观察对患者的风险最小。因此,倾向于在无结石生长、迁移或其他复杂因素的重要危险因素的情况下,对≤10mm 的无症状结石进行初始监测。否则,根据组织指南,最好使用 RIRS 或 SWL 进行治疗,如果存在不利因素,则优先使用 RIRS。值得注意的是,这两种干预措施的患者满意度结果报告不一致,有利于 SWL 的研究更早进行,并且可能在现代输尿管镜工具广泛使用之前进行。

      对于大于 20 毫米的结石,PCNL 是不受结石位置影响的首选治疗策略,目前的大部分争论仅限于经皮导管和器械的微型化。当然,对于不适合更病态 PCNL 的患者,RIRS 仍然是一种选择。与 AUA 一致,在经过充分的对患者讨论后,不需要经常为这个尺寸范围的结石提供 RIRS,包括分期的潜在需求 - 特别是在涉及高密度结石、复杂解剖结构或结石负荷显着超过 20 毫米的情况下。但是,一般不建议对超过15mm的肾下极结石进行RIRS。

    10-20 毫米的肾下极结石的治疗选择有更多的争议。与欧洲同行不同,AUA 在如何管理或不管理此类结石方面采取更坚定的立场。如前所述,RIRS 的多功能性使其能够攻克肾下极中 10-20 毫米结石的壁垒。当 SWL 对大于 10 毫米的结石的手术成功率急剧下降,并且 PCNL 相对于该尺寸范围内的手术益处具有显着更高的风险时,RIRS 可作为中间选择。当然,外科医生在用 RIRS 治疗较大结石方面的技能和经验不容小觑。

      泌尿外科界已投入大量精力来确定肾下极结石管理的最佳行动方案。事实上,我们目前对某些因素(如结石大小或肾脏解剖结构)如何影响治疗结果的理解是 20 多年合作研究的结果。虽然无结石率主要是衡量成功的标准,但人们对生活质量和成本效益结果也越来越感兴趣。为此,PUrE 随机对照试验 (ISRCTN 98970319) 是来自英国的一项正在进行的研究,旨在通过直接比较 SWL、RIRS 和 PCNL 来解决肾下极结石的这些研究空白。毋庸置疑,本次试验的结果令人非常期待。

      最后,必须从外科创新的角度考虑治疗策略。随着具有脉冲调制和高功率设置的下一代钬激光系统的日益普及以及高频铥光纤激光系统的出现,泌尿外科领域目前正处于技术快速进步的时期。一次性输尿管软镜也代表了一种潜在的优秀技术,特别是对于肾下极结石的手术治疗。有效进入肾下极所需的显着输尿管镜偏转和扭矩,以及在急剧偏转中使用光纤对工作通道的潜在损坏,可能会对可重复使用的内窥镜的寿命造成影响,并伴随着成本考虑。最终,这些技术提供了巨大的潜力,可以提高处理尺寸和复杂性不断增加的肾下极石的有效性、安全性和效率。时间会告诉是否以及如何影响治疗肾下极结石和泌尿系结石的方法。

CONCLUSIONS

       肾下极结石治疗会引起更多的解剖学考虑,其解剖学特点影响手术成功,而不仅仅是结石大小。选择的治疗方法应在患者偏好和结果预期的背景下考虑干预的风险和益处。  

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关键词:
盏结石,极结石,策略,治疗,石率,症状

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