轻度认知损害一定会发展成老年痴呆吗？

文/北京和睦家医院 神经内科 原相丽

听到痴呆这个词，很多人都会觉得很可怕，担心自己或者家人到老年的时候会不会出现“痴呆”，关心有没有什么预测和预防的方法。

痴呆是一种以认知功能减退为特征的疾病，可累及一个或多个认知领域。

比如学习和记忆、语言、执行功能、复杂注意力、知觉运动功能和社会认知功能[1]，并且这种功能减退会影响到患者的日常功能。

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其中阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)是老年人中最常见的痴呆类型，占到所有痴呆患者的60%-80%。

我们今天就来谈一谈一种特殊类型的认知障碍：轻度认知损害(mild cognitive impairment, MCI)。

这是一种介于正常认知与痴呆的中间状态，但越来越多的证据表明，MCI可能是痴呆的早期表现。但要区分这两类损害，需具备相当的判断力。

什么是轻度认知损害(MCI)

MCI分为两种类型：遗忘型和非遗忘型，每一种亚型又分为单域和多域MCI。

1. 遗忘型MCI（aMCI）

遗忘型MCI(Amnestic mild cognitive impairment, aMCI)常被视为阿尔茨海默病的前兆[2]。

aMCI是最常见的亚型，其与非遗忘型MCI(nonamnestic mild cognitive impairment, naMCI)的比例为2:1。

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◎ 单域aMCI

是指仅有记忆损害，但不符合痴呆标准，有以下几个特征：

1. 结合年龄及教育情况，患者有客观的记忆损害（低于年龄校正常模1.5个标准差(standard deviations, SD)），且最好能通过一位知情者来证实；

2. 其它认知功能正常；

3. 日常生活能力正常

4. 没有痴呆表现。

◎ 多域aMCI

是指患者可能仅觉得有记忆损害，但通过仔细的神经心理测验发现，可能还存在其他认知域的细微损害（即低于年龄及教育情况相匹配的正常个体不到0.5-1个标准差）[3]。

这类患者通常会进展至痴呆的标准，因此一些研究将它认定为转化成痴呆的最高风险类别。

2. 非遗忘型MCI（naMCI）

◎ 单域naMCI

特征为单一、非记忆领域（如，执行功能、语言或视觉空间技能）的相对孤立性损害[3]。

根据受累领域，这种亚型转化成阿尔茨海默病的风险较低，但进展为其他痴呆综合征，例如额颞叶痴呆、原发性进行性失语、路易体痴呆、进行性核上麻痹或皮质基底节变性等的风险较高[4]。

◎ 多域naMCI

患者存在多个领域受累，而相对没有记忆问题。研究认为与血管性痴呆有关。

MCI在年龄较大的成人中很常见，美国神经病学学会进行的一项meta分析研究，结果表明各年龄段患病率如下[5]：

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除年龄增长外，与MCI患病率增加一致的相关因素还包括：

● 受教育程度低

● 血管危险因素，包括高血压、二型糖尿病和肥胖

● 脑卒中或心脏病病史

● 载脂蛋白E(apolipoprotein E, APOE)ε4基因型

● 神经精神症状(激越、情感淡漠、抑郁、焦虑)

怀疑MCI，需要做哪些评估？

评估包括诊室评估、神经心理测验及神经影像学评估，重点在于确定患者目前的损害严重程度，为随访提供基线值。

在没有进行适当评估的情况下，不能认定认知损害就是正常衰老。

准确诊断MCI的意义有：

1. 可以评估认知损害的可逆原因；

2. 帮助患者及其家属了解引起认知问题的原因；

3. 讨论MCI诊断的预后意义，并帮助患者及其家属规划未来。

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1. 诊室评估

必须实施全面的体格检查和神经系统检查，以识别可能的病因来源。临床访谈是最非常重要的。

理想情况下，要有一位知情者，目的是评估记忆丧失的严重程度，以及评估限制日常生活自理的功能损害程度。还应对患者的认知情况实施简短而全面的评估。

评估方法包括：

● Folstein简易智力状态检查

(Mini-Mental State Examination, MMSE)；

● Kokmen精神状态简短测试

(Kokmen Short Test of Mental Status)；

● 蒙特利尔认知评估量表

(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)。

还应查明潜在的精神疾病，因为MCI 抑郁患病率非常高，其他常见的精神症状包括易激惹、焦虑、攻击性和情感淡漠等。

2. 神经心理测验

神经心理测验包括对记忆损害的客观测定。在检测抑郁方面，神经心理测验也可能具有额外价值。

但不应该孤立地使用神经心理测验；一些评定量表有助于确定损害阶段，但不能替代MCI的临床诊断。

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临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating, CDR)和总体衰退量表(Global Deterioration Scale, GDS)是临床医生在确定损害程度时的有用辅助工具。

对于符合MCI标准或存在持续性认知主诉的患者，推荐在1年左右再次进行神经心理学评估，以监测认知和功能减退情况。

如果测验表现改善，则可以排除神经变性疾病，而测验表现下降则支持该诊断。

3. 神经影像学评估

目前，我们倾向于安排MCI患者进行冠状面MRI以显示海马。

MRI能够比CT更可靠地评估局灶性萎缩，例如颞叶体积减小；这一发现可能表明个体从MCI转化为痴呆的风险极高。

此外，在识别脑血管疾病方面，MRI的敏感性可能高于CT。

在评估神经变性痴呆的风险及类型方面，其他神经影像学检查的作用仍在研究中，包括PET、功能性MRI、PET淀粉样蛋白成像和单光子发射CT(single photon emission computed tomography, SPECT)，不作为临床的常规检查。

4. 其他检查

还应该排除可治疗的疾病。一般来说，MCI患者的评估应该与表现为痴呆患者的评估相似，包括神经影像学检查以及筛查维生素B12缺乏和甲状腺功能减退症。

一些研究正在探讨APOE基因型和/或脑脊液中某些生物标志物水平与MCI转化为痴呆的风险之间的关系。目前，临床上没有必要进行这些检测。

哪些情况需要与MCI相鉴别?

临床上有一些情况并非MCI，但可以表现的与MCI非常类似，需要进行鉴别，比如：

精神疾病，特别是抑郁，可能以记忆力下降等主诉而就诊。

药物不良反应（如使用抗胆碱能药、抗组胺药）及睡眠紊乱也是认知主诉的常见原因，特别是对于年龄较大的人群。

代谢紊乱，特别是维生素B12缺乏和甲状腺功能减退症，在MCI的鉴别诊断中应考虑到这些紊乱。

正常衰老可以出现主观和客观的认知改变。一般而言，这些改变不伴随日常生活中的功能性能力丧失。

确诊MCI后如何治疗？

1. 积极处理

积极处理认知功能障碍的可逆病因，如药物副作用、睡眠紊乱、抑郁症及维生素B12 缺乏。

2. 积极治疗

积极治疗MCI患者的动脉粥样硬化危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等；.

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3. 非药物干预

运动，研究表明持续6-12个月的运动可以改善总体的认知功能；

认知康复(包括记忆训练、利用外部记忆线索和组织协助)可以提高年龄较大健康成人的功能；

尚未发现药物或膳食补充剂对MCI患者有对症或预防益处；

4. 药物干预

针对阿尔茨海默病治疗的药物，目前没有证据证明可以阻止MCI向痴呆转化，因此不推荐该类使用药物；

一些流行病学研究提示，一般人群中使用非甾体类抗炎药与阿尔茨海默病风险降低有关；

银杏叶制剂对预防MCI并且进展没有证据至此，多种营养补充剂对认知的改善也没有益处，因此不建议大家服用市面上的各种维生素、磷脂、鱼油及微量元素制剂来改善认知功能。

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生理性衰老与痴呆之间的认知状态是连续的，而痴呆是认知功能障碍的较晚期状态。

对正常认知与痴呆之间过渡状态的更深理解，将提高对认知功能减退的认识，促进早期诊断，提供干预机会，最终使患者受益。

应注意，像痴呆是一种综合征一样，MCI也是一种综合征。因此，MCI不一定是阿尔茨海默病的早期表现，然而阿尔茨海默病所致MCI却是是最常见的MCI类型。

[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.

[2] Morris JC, Storandt M, Miller JP, et al. Mild cognitive impairment represents early-stage Alzheimer disease. Arch Neurol 2001; 58:397.

[3] Salmon D, Hodges JR. Introduction: mild cognitive impairment--cognitive, behavioral, and biological factors. Neurocase 2005; 11:1.

[4] Busse A, Hensel A, Gühne U, et al. Mild cognitive impairment: long-term course of four clinical subtypes. Neurology 2006; 67:2176.

[5] Petersen RC, Lopez O, Armstrong MJ, et al. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2018; 90:126.

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