医改在县｜四川安岳：能力稳步提升，但医共体建设亟待突围

作者：富谷 

来源：健康县域传媒

编者按：

从2016年的个别探索，到目前的4000+，五年来，我国医共体建设过程中涌现出了诸多改革“排头兵”。然而，由于县域医疗卫生发展阶段的差异性，医共体建设路径仍需多方探路。

习近平总书记指出，“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”同时，今年习近平总书记多次公开号召“推进县域医共体建设”。3月23日，总书记走进三明市沙县总医院调研考察，高高树立起“健康是1”的旗帜。

6月4日，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（以下简称《意见》），《意见》特别指出:积极发展以县级医院为龙头的紧密型县域医共体。

7月20日，2021年全国医改工作电视电话会议上，中共中央政治局常委、国务院总理李克强再次作出重要批示：加快区域医疗中心和县域医共体建设。

“通过县域医共体建设，提升县域基层的医疗卫生服务能力，已经成为国家实现“基层县域以下50公里看大病、15分钟见首诊”的重要一环。

基于此，中国农村卫生事业管理杂志社、健康县域传媒联合健康界发起“县域医共体建设高质量发展”系列宣贯活动。

我们将通过大咖访谈、样本展播、区域专场直播、主题系列直播、线下经验交流研讨会等形式，邀请省市县卫生健康系统相关负责人、县域医共体牵头人、研究机构专家学者及产业代表，围绕县域医共体改革相关话题进行深入分享、交流和讨论，以汇聚医共体变革智慧，传播改革先进经验，破解医共体建设难题。

本期县域医共体样本展播四川省安岳县。

01 基本概况

因“安居于山岳”而得名的安岳县，隶属四川省资阳市，位于四川盆地中部，成渝经济区腹心和成都、重庆的直线中点，被誉为“成渝之心”。全县总面积2700平方公里，下辖2个街道、32个镇、12个乡， 第七次人口普查数据显示，截至2020年底，安岳县常住人口为95.09万人。 全年生产总值增长3.6%，政府一般公共预算收入11.02亿元，城镇和农村居民人均可支配收入为37302元、18953元，分别增长5.6%、8.5%。

官方数据显示，截止2019年底，安岳县共有卫生机构（包括村卫生室）1485 个，其中医院 15个（三甲医院1 个）、专业公共卫生机构3个（疾病预防控制中心1个、卫生监督机构 1个、妇幼保健院 1个）、其它卫生机构 1462个（卫生院69个，社区卫生服务中心1个，诊所、卫生所、医务室135个，村卫生室1257个）。

2019年，全县卫生技术人员 5561人，比上年增加208人。其中，执业医师和执业助理医师2101人，比上年增加 72人；注册护士2262人，比上年增加113人。全县医疗卫生机构实有床位7255张，比上年增加410张。

02 国家监测指标中，排名54位

在国家紧密型县域医共体试点评判监测反馈结果中，截止到2021年1月，全国567家试点单位中与安岳县相符的区县共有207 个，安岳县排名54。

四大类25项监测指标具体情况如下表∶

其中，在有序就医格局基本形成的指标中，安岳县的县域内住院人次占比、县域内就诊率、县域内基层医疗卫生机构门诊占比、县域内基层医疗卫生机构中医药门急诊占比、牵头医院下转患者数量占比、慢病患者基层医疗卫生机构管理率6项指标均高于省内、全国试点地区以及所属分类的指标均值。

在县域医疗卫生服务能力提升的5项指标中，优质服务基层行活动达标的机构数量高于省内、全国试点地区以及所属分类的指标均值；但牵头医院出院患者三四级手术比例、区域内万人口全科医生数、牵头医院帮助基层开展新技术、新项目的数量4项指标均低于省内、全国试点地区以及所属分类的指标均值。

在医疗卫生资源有效利用7项指标中，基层医疗卫生机构床位使用率、基层医疗机构医师日均担负诊疗人次均高于省内、全国试点地区以及所属分类的指标均值；而国家基本公共卫生服务项目效果、基层医疗卫生机构医疗服务收入占比、牵头医院人员经费占比以及基层医疗卫生机构财政补助收入占比4 项指标均低于省内、全国试点地区以及所属分类的指标均值。

在医保基金使用效率提升指标中，县域内门诊次均费用低于省内、全国试点地区以及所属分类的指标均值；医保基金县域内支出率（不含药店）、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比高于省内、全国试点地区以及所属分类的指标均值；参保人员住院次均费用、参保人员年住院率高于省内、全国试点地区以及所属分类的指标均值；住院费用实际报销比低于省内、全国试点地区以及所属分类的指标均值。

安岳县卫生健康委相关负责人坦言，目前安岳县已建成三级甲等中医医院1所、三级乙等综合医院1所、二级甲等医院2所、二级乙等医院9所，全县医疗综合服务能力大幅提升。但离高质量发展仍有一定差距，比如万人全科医生数量低，医疗卫生专业人才队伍建设还需加强；牵头医院出院患者三四级手术占比还比较低，县级医院仍需在"瘦身提质"方面下功夫；基层医疗机构服务收入占比，牵头医院帮助基层开展新技术、新项目的数量低，说明基层机构在调结构、提能力等方面还有提升空间，牵头医院帮扶力量还需加强。

03 新时期，重点推进医共体建设

《安岳县紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案（试行）》中明确提出三点要求：

（一）加强领导，完善组织架构建。成立由县委、县政府主要领导为主任，县委、县政府分管领导为副主任，相关部门及医共体成员单位负责人为成员的县医管委，将过去分散在各部门的职责集中到县医管委，统筹医共体的规划建设、保障投入和考核监管等重大事项。县医管委下设办公室在县卫生健康局，具体承办日常工作。

在管理层面，成立了以县卫生健康局主要领导为主任，县医保局主要领导为常务副主任，县卫生健康局副科级领导为副主任，县医保局、县卫生健康局有关股室负责人为成员的医管办组织架构，进一步明确了职能职责。同时，设立医共体建设推进办公室，落实3名专职人员负责具体工作。全县组建一个医共体，设人民医院、中医医院、第三人民医院3个工作中心和妇幼保健、精神卫生、疾病预防控制3个公共卫生服务中心。

（二）强化内涵，稳步推进重点工作。2020年底，县委、县政府组织召开紧密型县域医疗卫生共同体建设推进会议，举行了授牌仪式，提出了工作要求。一是分布建立"六大中心"。按照分步建立的原则，我们制定了《关于明确安岳县医疗健康集团内部组织筹建组负责人的通知》，明确了6大中心和8个内设机构筹建组负责人及工作职责，前期工作有序推进；二是完善基本药物试点。制定了《安岳县国家基本药物制度综合试点工作方案》，建立统一的公立医疗机构药品采购目录、特殊病种药品目录。不断规范医疗机构临床用药的品种、剂型、规格，促进上下级用药衔接。

三是推进全专结合家庭医生签约服务模式改革。建立健全牵头医院专科医生与基层医疗卫生机构全科医生上下协同的工作机制和服务模式，以高血压、糖尿病为切入点，强化家庭医生签约服务，促进医防融合。三个牵头医院分别与乡镇（中心）卫生院组建了3个全专结合家庭医生团队，建立了"两病"临床特色科室，不断提高"两病"管理水平。

四是推动优质资源下沉。牵头医院采取定单位、定责任和医疗、护理同步派驻的帮带帮扶措施，统筹调配骨干人员到基层单位开展临床坐诊、业务指导、教学查房、义诊等工作，加强了对基层的业务和技术指导。2020年至今，三个工作中心对基层医疗机构开展业务指导686 次，业务查房620次，义诊13次，免费接收基层医院医务人员进修13人，县人民医院工作中心支援李家镇中心卫生院电脑主机80台；五是完善制度建设。目前已完成医共体"三张权责清单"、章程意见征求工作，拟于近期发文。

04 建设中的四点困难

首先是财政投入严重不足。从监测指标来看，安岳县的基层医疗卫生机构财政补助收入占总收入比例仅有19.09%，远远低于省内指标均值38.36%与全国试点地区指标均值47.79%更是相差甚远，严重制约了基层医疗卫生机构的发展。

其次是实施医保"一个总额管理"存在困难。根据国家卫生健康委、国家医疗保障局、国家中医药管理局出台的《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》文件精神，将医保管理改革纳入重要评判标准，而资阳市医保局、财政局、卫生健康委、人社局四部门联合出台的《关于推进紧密型县域医共体医疗保障管理改革的实施方案》中明确提出实施医保'一个总额管理'的前提要实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管'五统一'"，目前尚处于起步阶段，"五统一"暂未落实。

第三是未建立统一信息化平台。虽然已经对医共体信息化建设进行了评估，制定了信息化建设草案，包括医疗服务共享中心、医共体数据平台、业务协同平台、全民健康信息平台、便民服务应用平台、区域 HRP、业务监管等方面，由第三方公司、财政投入、牵头医院共同投资建设，但县财政和牵头医院资金仍十分有限。

最后是改革的信心和动力还不足。近年来，环保、扶贫以及新冠肺炎疫情防控工作要求高、责任大，耗费了医疗机构大量人力、物力、财力。同时，医共体建设是一项系统性改革，目前没有固定的模式和经验可以照搬复制，加之财政投入严重不足，医保支付改革未有效实施，部分医疗机构和医务人员缺乏改革勇气和信心，改革动力不足。

责任编辑：富谷 审核：汪言安