类风湿性关节炎致困难气道气管插管一例

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心定则静，静则生慧。

患者，女性，50岁，35kg,因卵巢癌入院预行开腹手术治疗。既往类风湿性关节炎40年，不规律口服地塞米松及布洛芬治疗，停药数年，因关节僵硬畸形，失去活动能力，6年前脑梗塞病史，否认其他系统病史和手术史。心率76次/分，血压124/76mmHg。CT：肺气肿，肺大泡，最大者直径4mm，支气管炎，左侧胸腔积液，左侧肾结石，盆腔多发类圆形囊实性包块，最大直径18.6*7.6cm。心脏彩超：三尖瓣轻度返流，左室收缩功能正常。CA-A19-9：642.7U/ml,CA125:>1000.0U/ml。因颞颌关节畸形导致口唇闭合不严，未能完成肺功能试验。体格检查：张口度2.5cm,Mallampati分级IV级，颈部后伸左右转向受限，可前屈15°。其余化验室检查未发现明显异常。查体如下图。

选择何种麻醉方案？

因为术前诊断卵巢癌可能性大，手术范围广，如果选择椎管内麻醉，需要两点硬膜外才能达到需要的平面，且腰背部脊柱融合固定，穿刺难度大，所以选择气管插管全麻。

全麻的主要矛盾在哪？

此例患者查体存在可预期的困难气道，气管插管是本例麻醉的难点。

预期困难气道患者管理的怎么处理？

清醒气管插管被认为是预期困难气道患者管理的金标准

2019年清醒气管插管指南有何建议？

包括1.镇静（非强制性）2.表面麻醉3.氧疗4.操作。如下图：

如何保证氧合？

患者入室即吸氧，推荐整个过程中>30L.min-1的高流量鼻导管吸氧，但是条件有限，本单位麻醉剂只支持10L.min-1的低流量吸氧。

表面麻醉很重要，如何做？

推荐<9 mg.kg-1的利多卡因行粘膜表面麻醉、随到随喷、经气管注射、雾化吸入或舌咽或喉上神经阻滞。本例患者经口喷洒利多卡因80mg，经环甲膜喷洒利多卡因60mg.常用药物如下图：

如何镇静？

不镇静也可以完成插管，但是会增加患者的焦虑和不适。但是镇静最好是遗忘的又要避免呼吸抑制，气道失控，缺氧，误吸或血流动力学不稳定。本单位有很成熟的单一药物（滴定式给予芬太尼）和两种药物（滴定式给予芬太尼+咪唑安定）进行清醒气管插管的经验。但指南推荐单一药物使用瑞芬太尼或右美托嘧啶，联合用药使用瑞芬太尼和咪唑安定，因为这两个药都是可逆的。本例患者在给予芬太尼0.1mg+丙泊酚50mg,可视喉镜下可见声门后联合，插管顺利。镇静方案建议如下：

如何确认气管导管位置？

1. 使用可视喉镜显示气管导管通过声带或通过纤维支气管镜显示导管位于主气管内。2. 呼吸末二氧化碳波形排除进入食管。

此例患者插管顺利，确认在气管内，接下来进行正常诱导。

2019年清醒气管插管指南还给出并发症的处理意见和插管失败的处理建议：

声明：本文源自作者的临床实践，仅供参考。