血栓与麻醉

转载来源：郭麻笔记

血栓栓塞性疾病致死性肺栓塞在择期全麻手术患者中的发生率为0.1%~0.8%,在择期髋关节置换手术患者中的发生率为2%~3%,在未行预防性抗凝的髋部骨折修复手术中为4%~7%。原发性血栓栓塞预防已经超出了本章讨论的范围,在专科指南中有详尽阐述。但术前应该对患者进行危险分层,从而在手术当天采取相应措施。

围术期静脉血栓栓塞的风险取决于手术类型(如侵袭程度、术中创伤和制动)和患者疾病状态(如炎性肠病、急性疾病、吸烟、恶性肿瘤、肥胖、高龄、既往栓塞史、应用雌激素、高凝状态及遗传性易栓症)(框38—14)。V 因子 Leiden 突变是遗传性易栓症最常见的原因(40%~50%)。其他原因包括凝血酶原基因突变和蛋白 S 、蛋白 C 缺乏以及抗凝血酶缺乏。

由于进行择期下肢关节置换术患者的血栓栓塞风险很高,因此应当在术前一天进行华法林抗凝。美国区域麻醉协会( ASRA )指南特别指出,如果在术前24h内给予单次剂量的华法林,椎管内麻醉是安全的。

某些患者发生围术期静脉血栓栓塞的风险较高。近期动脉或深静脉血栓( deep vein thromboembolism , DVT )需要在围术期进行干预或推迟一般的择期手术。如果不进行抗凝,3个月内再发 DVT 的风险约为50%。进行1个月的华法林抗凝治疗可将风险减至10%,3个月抗凝可减至5%。在动脉或静脉血栓后1个月内的择期手术应该推迟。在择期手术前进行3个月的抗凝治疗比较理想。如果不能推迟手术,患者必须在 INR <2.0时接受术前桥接治疗。

存在遗传性高凝状态(如抗凝血酶皿或蛋白 C 或蛋白 S 缺乏、凝血酶原基因突变、 V 因子 Leiden 突变)、肿瘤、反复 DVT 史的患者具有绝对的高风险。

非瓣膜性心房颤动且既往脑栓塞的患者也存在较高风险。携带机械心脏瓣膜的患者中，多个瓣膜和二尖瓣膜的患者(相对于主动脉瓣膜)同样为高危。尽管手术可以增加 DVT 的风险,但目前并没有证据表明手术可以增加心房颤动或携带机械瓣膜患者的动脉栓塞风险。

拟行小手术(例如牙齿、内镜、白内障或体表手术)的患者没有必要中断抗凝治疗。对于其他手术,停止华法林5天, PT 或 INR 一般能够降至正常,前提是之前 INR 长期稳定在常规治疗水平(2.0~3.0)。如果 INR 值较高,需要停药的时间较长,而如果 INR 值处于亚治疗水平,则停药时间短。根据 INR 水平调整停药时间。因此,术前访视时必须检查 INR 水平以便指导停药治疗。

停用华法林后,患者再发血栓栓塞的风险增加;然而,除了高危患者以外,该风险通常很小。在高危患者中,应该由患者的既往医师或心内科医师一起做出桥接方案,采用普通肝素或低分子肝素,或者不用桥接治疗。以前,医师的唯一选择是让患者住院接受静脉普通肝素治疗,因而花费很高。然而,现在患者可以在家使用皮下低分子肝素(通常自己执行)而无需住院监测。

摘自《米勒麻醉学第8版》

郭麻笔记  整理编辑

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