合并抗磷脂综合征产妇行剖宫产术的麻醉一例

2021
11/16

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米勒之声
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本文由“醉心于麻”授权转载

产妇,28岁,95kg,停经38W,羊膜早破,羊水过少,胎心减慢,欲急诊行剖宫产术.自孕13W查体发现高凝状态,吗, 继而发现“抗磷脂综合征”,予羟氯喹2片po bid,阿司匹林75mg po qd,依诺肝素注射液4000u ih qd至今,既往自然流产一次。

一.什么是抗磷脂综合征?

抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)是一种系统性自身免疫疾病,是以血栓形成和/ 或病理妊娠为主要临床特征,以及实验室检查为持续性抗磷脂抗体(antiphospholipid antibodies, aPLs) 阳性的一组症候群。以血栓形成为主要临床表现时称为血栓性APS(thrombotic APS, TAPS),以病理妊娠为主要临床特征时称为产科APS(obstetric APS, OAPS)。APS 可以单独发生,称为原发性APS;也可以与其他自身免疫疾病共同存在,称为继发性APS。极少数情况下,短时间内发生多部位血栓形成,造成多脏器功能衰竭,称为灾难性APS。灾难性APS 常病情严重,病死率高。

二.APS诊断标准有哪些?

诊断APS 必须同时具备至少1 项临床标准和至少1 项实验室标准。

1、临床标准:

(1)血管性血栓:任何器官或组织发生1 次及1 次以上的动脉、静脉或小血管血栓事件,且血栓事件必须有影像学或组织学证实。组织病理学如有血栓形成,且血栓部位的血管壁无血管炎表现。

(2)病理妊娠:

①在孕10 周及以后发生1 次或1 次以上不能解释的胎死宫内,超声或外观检查未发现形态学结构异常;

②在孕34 周之前因子痫或重度子痫前期或严重的胎盘功能不全(包括胎心监护提示胎儿低氧血症、脐动脉多普勒检测发现舒张末期血流缺失、羊水过少、出生体重在同胎龄平均体重的第10 百分位数以下)所致1 次或1次以上的胎儿形态学结构未见异常的早产;

③在孕10 周以前发生连续3 次或3 次以上不能解释的自发性流产。必须排除遗传(无夫妻及胚胎染色体异常证据)、解剖结构和内分泌等因素异常。

2、实验室标准:

(1)血浆中狼疮抗凝物(lupus anticoagulant, LA)2 次检测均阳性,检测时间间隔至少12 周。

(2)采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) 检测到血清中的中高滴度IgG/IgM 型抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody, aCL)。IgG 型aCL > 40 GPL(1 GPL 即1 μg/ml 纯化的IgG 型aCL 结合抗原的活性),IgM 型aCL > 40 MPL(1 MPL 即1 μg/ml 纯化的IgM 型aCL 结合抗原的活性),或滴度>第99 百分位数;至少间隔12 周发现2 次。

(3)用ELISA法检测到血清中的中高滴度IgG/IgM 型抗β2 糖蛋白Ⅰ 抗体(anti-β2 glycoprotein Ⅰ antibody, anti-β2 GP Ⅰ Ab)。滴度>第99 百分位数),至少间隔12 周发现2 次。

三.APS有哪几种分类?此患者属于哪一类?

1、典型OAPS:至少具有1 项病理妊娠的临床标准和1 项实验室标准的APS。

2、非典型OAPS:部分OAPS 仅符合APS 诊断标准中的临床标准或实验室标准,被称为NOAPS。NOAPS 的分类包括:具有APS 中的临床表现与不典型的实验室检查(2 次aPLs 阳性,但检测时间间隔小于12 周;IgG/IgM 型aCL 和/ 或anti-β2 GP Ⅰ Ab 为20~39 GPL/MPL,或滴度为第95~99 百分位数);或不典型的临床表现(连续2 次不明原因流产;或3 次及以上非连续不明原因流产;或晚发型子痫前期;或胎盘血肿、胎盘早剥、晚期早产)与APS 中的实验室标准。此患者属于后者。

四.APS如何治疗?

(以下来源于产科抗磷脂综合征诊断与处理2020年专家共识)

妊娠前

对于计划妊娠的OAPS 患者,建议整个妊娠期每天应用小剂量阿司匹林(low dose aspirin, LDA)50~100 mg。对于常规治疗失败的OAPS、合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病的APS、高风险aPLs 谱和有血栓形成史的OAPS 患者,建议妊娠前根据抗体滴度等情况,应用羟氯喹200~400 mg/d。

妊娠期

1、对于OAPS 患者, 整个妊娠期在继续应用LDA 的基础上,加用低分子量肝素(low molecular weight heparin, LMWH),剂量和使用时间应根据患者的以下情况进行个体化处理。

(1)低风险的aPLs 谱,预防剂量LMWH,在整个妊娠期维持应用;

(2)中高风险的aPLs 谱,预防或中等剂量LMWH,在整个妊娠期维持应用;

(3)既往血栓形成史和妊娠合并血栓栓塞性疾病者,治疗剂量LMWH,在整个妊娠期维持应用;

(4)合并SLE或其他自身免疫性疾病的APS 患者,在风湿免疫科治疗的基础上,根据患者风险,预防或治疗剂量LMWH,在整个妊娠期维持应用。

2、对于常规治疗失败的OAPS( 又称难治性OAPS, refractory OAPS),目前尚缺乏高级别循证医学证据的二线治疗方案。最常见治疗方案是LWMH 增加到治疗量;在妊娠前开始使用LDA 和羟氯喹的基础上,妊娠期可考虑加用小剂量泼尼松(孕早期≤10mg/d)或同等剂量的其他糖皮质激素。静脉注射免疫球蛋白仅可作为非一线药物尝试。

3、对于既往无血栓史、无症状、aPLs 阳性的孕妇,发生不良妊娠结局的风险是不确定的。对于这一部分人群,是否需要针对性干预尚有争议。但推荐整个妊娠期应给予LDA 治疗

4、对于NOAPS, 建议根据个体化风险( 如aPLs谱、伴有SLE、既往活产、妊娠丢失或血栓形成等),单独使用LDA或联合使用LWMH

5、治疗药物:

(1)LDA:其作用机制为抑制炎症因子生成和加速灭活,稳定溶酶体膜;抑制血小板聚集和血小板环氧化酶,减少前列腺素的生成。用量为每日50~100mg。根据患者的药物耐受、有无阴道出血及体重等情况调整剂量。

(2)LMWH:除具有抗血栓作用外,还具有广泛的抗炎和免疫调节特性。给药的起始时间可能是治疗有效性的决定性因素,应该在确定妊娠后尽早开始给药。

(3)羟氯喹:具有抗炎、免疫调节和抗血小板等特性,可降低LA 活性以及aPLs的抗体效应。每日200~400mg 口服,妊娠前开始使用,对难治性OAPS患者可能是好的选择。禁忌证包括过敏、眼底改变等不良反应或不耐受。

(4)糖皮质激素:抑制补体途径并控制炎症。早孕期可使用小剂量泼尼松或泼尼松龙,每日5~10mg口服,可用于难治性OAPS,但不作为一线用药。

建议LMWH 剂量方案如下:

(1)预防剂量:依诺肝素,4000U,每日1次,皮下注射;达肝素,5 000U,每日1次,皮下注射;那屈肝素,2850U,每日1次,皮下注射。

(2)中等剂量:依诺肝素,4000U,每12小时1次,皮下注射;达肝素,5000U,每12小时1次,皮下注射。

(3)治疗剂量(调整剂量):依诺肝素,100U/kg,每12小时1次,皮下注射;达肝素,200U/kg,每日1次,皮下注射,或100U/kg,每12小时1次,皮下注射。

6、停药时机:

(1)LMWH 预防剂量至少停药12h、中等或治疗剂量停药24h 即可保障分娩及麻醉安全。

(2)对于无血栓病史的女性,孕36周后可停用LDA。分娩前7~10d 停用LDA,可以最大限度地避免因继续使用LDA 而引起的围手术期轻微出血。

(3)既往有严重动脉血栓并发症(如脑卒中或心肌梗死)病史的女性,不建议在分娩期停药,因为与手术切口出血的风险相比,降低严重血栓并发症发生风险的获益更大。

(4)关于介入性产前诊断操作期间的抗凝治疗,手术前至少12h 停用LMWH,穿刺后6~12h 后再使用LMWH,减少出血风险。

7、终止妊娠时机:OAPS 并非剖宫产指征,如果没有其他产科并发症,推荐孕38~39 周计划分娩。如果合并子痫前期和胎盘功能不良的临床表现,可根据产科指征处理。

产褥期

1、对于OAPS的女性, 分娩后使用预防剂量LMWH 至少6 周,以预防血栓形成。

2、既往有血栓形成史和妊娠期血栓者,分娩后使用中等剂量或治疗剂量LMWH 至少6~12周。妊娠前抗凝者,应当恢复原长期抗凝方案。

3、对于单纯aPLs阳性和NOAPS,根据其他血栓高风险因素,采用个体化预防剂量LMWH 或其他预防血栓措施。

五.麻醉关注点有哪些?

1.血小板,凝血机制有无异常?此病人血小板,凝血机制无异常  

2.有无血栓病史?此病人孕期第一次发现,无脏器栓塞病史。双下肢深静脉彩超均正常。

3.有无病理妊娠?此患者之前自然流产一次,ci'ci。

4.停药时间?阿司匹林75mg 停药4天,依诺肝素4000U 停药13h。

六.常用的抗凝药物椎管内麻醉前停药及再次用药时间?(2017专家共识)

93261635375910152

七.本例患者麻醉选择?

本例患者阿司匹林停药4天,预防剂量的低分子肝素停药13h,无椎管内穿刺禁忌症,但因考虑产妇肥胖,为防止硬膜外针反复穿刺损伤血管,选择细针单次蛛网膜下腔阻滞,效果良好,手术顺利。

声明:本案例来源于作者的临床实践,仅作为临床参考。


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关键词:
妊娠,治疗,APS,血栓,OAPS

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