合并抗磷脂综合征产妇行剖宫产术的麻醉一例

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产妇，28岁，95kg,停经38W，羊膜早破，羊水过少，胎心减慢，欲急诊行剖宫产术.自孕13W查体发现高凝状态，吗， 继而发现“抗磷脂综合征”，予羟氯喹2片po bid,阿司匹林75mg po qd,依诺肝素注射液4000u ih qd至今，既往自然流产一次。

一.什么是抗磷脂综合征？

抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome, APS）是一种系统性自身免疫疾病，是以血栓形成和/ 或病理妊娠为主要临床特征，以及实验室检查为持续性抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies, aPLs） 阳性的一组症候群。以血栓形成为主要临床表现时称为血栓性APS（thrombotic APS, TAPS），以病理妊娠为主要临床特征时称为产科APS（obstetric APS, OAPS）。APS 可以单独发生，称为原发性APS；也可以与其他自身免疫疾病共同存在，称为继发性APS。极少数情况下，短时间内发生多部位血栓形成，造成多脏器功能衰竭，称为灾难性APS。灾难性APS 常病情严重，病死率高。

二.APS诊断标准有哪些？

诊断APS 必须同时具备至少1 项临床标准和至少1 项实验室标准。

1、临床标准：

（1）血管性血栓：任何器官或组织发生1 次及1 次以上的动脉、静脉或小血管血栓事件，且血栓事件必须有影像学或组织学证实。组织病理学如有血栓形成，且血栓部位的血管壁无血管炎表现。

（2）病理妊娠：

①在孕10 周及以后发生1 次或1 次以上不能解释的胎死宫内，超声或外观检查未发现形态学结构异常；

②在孕34 周之前因子痫或重度子痫前期或严重的胎盘功能不全（包括胎心监护提示胎儿低氧血症、脐动脉多普勒检测发现舒张末期血流缺失、羊水过少、出生体重在同胎龄平均体重的第10 百分位数以下）所致1 次或1次以上的胎儿形态学结构未见异常的早产；

③在孕10 周以前发生连续3 次或3 次以上不能解释的自发性流产。必须排除遗传（无夫妻及胚胎染色体异常证据）、解剖结构和内分泌等因素异常。

2、实验室标准：

（1）血浆中狼疮抗凝物（lupus anticoagulant, LA）2 次检测均阳性，检测时间间隔至少12 周。

（2）采用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA） 检测到血清中的中高滴度IgG/IgM 型抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody, aCL）。IgG 型aCL ＞ 40 GPL（1 GPL 即1 μg/ml 纯化的IgG 型aCL 结合抗原的活性），IgM 型aCL ＞ 40 MPL（1 MPL 即1 μg/ml 纯化的IgM 型aCL 结合抗原的活性），或滴度＞第99 百分位数；至少间隔12 周发现2 次。

（3）用ELISA法检测到血清中的中高滴度IgG/IgM 型抗β2 糖蛋白Ⅰ 抗体（anti-β2 glycoprotein Ⅰ antibody, anti-β2 GP Ⅰ Ab）。滴度＞第99 百分位数），至少间隔12 周发现2 次。

三.APS有哪几种分类？此患者属于哪一类？

1、典型OAPS：至少具有1 项病理妊娠的临床标准和1 项实验室标准的APS。

2、非典型OAPS：部分OAPS 仅符合APS 诊断标准中的临床标准或实验室标准，被称为NOAPS。NOAPS 的分类包括：具有APS 中的临床表现与不典型的实验室检查（2 次aPLs 阳性，但检测时间间隔小于12 周；IgG/IgM 型aCL 和/ 或anti-β2 GP Ⅰ Ab 为20~39 GPL/MPL，或滴度为第95~99 百分位数）；或不典型的临床表现（连续2 次不明原因流产；或3 次及以上非连续不明原因流产；或晚发型子痫前期；或胎盘血肿、胎盘早剥、晚期早产）与APS 中的实验室标准。此患者属于后者。

四.APS如何治疗？

（以下来源于产科抗磷脂综合征诊断与处理2020年专家共识）

妊娠前

对于计划妊娠的OAPS 患者，建议整个妊娠期每天应用小剂量阿司匹林（low dose aspirin, LDA）50~100 mg。对于常规治疗失败的OAPS、合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病的APS、高风险aPLs 谱和有血栓形成史的OAPS 患者，建议妊娠前根据抗体滴度等情况，应用羟氯喹200~400 mg/d。

妊娠期

1、对于OAPS 患者， 整个妊娠期在继续应用LDA 的基础上，加用低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH），剂量和使用时间应根据患者的以下情况进行个体化处理。

（1）低风险的aPLs 谱，预防剂量LMWH，在整个妊娠期维持应用；

（2）中高风险的aPLs 谱，预防或中等剂量LMWH，在整个妊娠期维持应用；

（3）既往血栓形成史和妊娠合并血栓栓塞性疾病者，治疗剂量LMWH，在整个妊娠期维持应用；

（4）合并SLE或其他自身免疫性疾病的APS 患者，在风湿免疫科治疗的基础上，根据患者风险，预防或治疗剂量LMWH，在整个妊娠期维持应用。

2、对于常规治疗失败的OAPS（ 又称难治性OAPS, refractory OAPS），目前尚缺乏高级别循证医学证据的二线治疗方案。最常见治疗方案是LWMH 增加到治疗量；在妊娠前开始使用LDA 和羟氯喹的基础上，妊娠期可考虑加用小剂量泼尼松（孕早期≤10mg/d）或同等剂量的其他糖皮质激素。静脉注射免疫球蛋白仅可作为非一线药物尝试。

3、对于既往无血栓史、无症状、aPLs 阳性的孕妇，发生不良妊娠结局的风险是不确定的。对于这一部分人群，是否需要针对性干预尚有争议。但推荐整个妊娠期应给予LDA 治疗。

4、对于NOAPS， 建议根据个体化风险（ 如aPLs谱、伴有SLE、既往活产、妊娠丢失或血栓形成等），单独使用LDA或联合使用LWMH。

5、治疗药物：

（1）LDA：其作用机制为抑制炎症因子生成和加速灭活，稳定溶酶体膜；抑制血小板聚集和血小板环氧化酶，减少前列腺素的生成。用量为每日50~100mg。根据患者的药物耐受、有无阴道出血及体重等情况调整剂量。

（2）LMWH：除具有抗血栓作用外，还具有广泛的抗炎和免疫调节特性。给药的起始时间可能是治疗有效性的决定性因素，应该在确定妊娠后尽早开始给药。

（3）羟氯喹：具有抗炎、免疫调节和抗血小板等特性，可降低LA 活性以及aPLs的抗体效应。每日200~400mg 口服，妊娠前开始使用，对难治性OAPS患者可能是好的选择。禁忌证包括过敏、眼底改变等不良反应或不耐受。

（4）糖皮质激素：抑制补体途径并控制炎症。早孕期可使用小剂量泼尼松或泼尼松龙，每日5~10mg口服，可用于难治性OAPS，但不作为一线用药。

建议LMWH 剂量方案如下：

（1）预防剂量：依诺肝素，4000U，每日1次，皮下注射；达肝素，5 000U，每日1次，皮下注射；那屈肝素，2850U，每日1次，皮下注射。

（2）中等剂量：依诺肝素，4000U，每12小时1次，皮下注射；达肝素，5000U，每12小时1次，皮下注射。

（3）治疗剂量（调整剂量）：依诺肝素，100U/kg，每12小时1次，皮下注射；达肝素，200U/kg，每日1次，皮下注射，或100U/kg，每12小时1次，皮下注射。

6、停药时机：

（1）LMWH 预防剂量至少停药12h、中等或治疗剂量停药24h 即可保障分娩及麻醉安全。

（2）对于无血栓病史的女性，孕36周后可停用LDA。分娩前7~10d 停用LDA，可以最大限度地避免因继续使用LDA 而引起的围手术期轻微出血。

（3）既往有严重动脉血栓并发症（如脑卒中或心肌梗死）病史的女性，不建议在分娩期停药，因为与手术切口出血的风险相比，降低严重血栓并发症发生风险的获益更大。

（4）关于介入性产前诊断操作期间的抗凝治疗，手术前至少12h 停用LMWH，穿刺后6~12h 后再使用LMWH，减少出血风险。

7、终止妊娠时机：OAPS 并非剖宫产指征，如果没有其他产科并发症，推荐孕38~39 周计划分娩。如果合并子痫前期和胎盘功能不良的临床表现，可根据产科指征处理。

产褥期

1、对于OAPS的女性， 分娩后使用预防剂量LMWH 至少6 周，以预防血栓形成。

2、既往有血栓形成史和妊娠期血栓者，分娩后使用中等剂量或治疗剂量LMWH 至少6~12周。妊娠前抗凝者，应当恢复原长期抗凝方案。

3、对于单纯aPLs阳性和NOAPS，根据其他血栓高风险因素，采用个体化预防剂量LMWH 或其他预防血栓措施。

五.麻醉关注点有哪些？

1.血小板，凝血机制有无异常？此病人血小板，凝血机制无异常  

2.有无血栓病史？此病人孕期第一次发现，无脏器栓塞病史。双下肢深静脉彩超均正常。

3.有无病理妊娠？此患者之前自然流产一次，ci'ci。

4.停药时间？阿司匹林75mg 停药4天，依诺肝素4000U 停药13h。

六.常用的抗凝药物椎管内麻醉前停药及再次用药时间？（2017专家共识）

七.本例患者麻醉选择？

本例患者阿司匹林停药4天，预防剂量的低分子肝素停药13h,无椎管内穿刺禁忌症，但因考虑产妇肥胖，为防止硬膜外针反复穿刺损伤血管，选择细针单次蛛网膜下腔阻滞，效果良好，手术顺利。

声明：本案例来源于作者的临床实践，仅作为临床参考。