颅内高压怎么办? 把患者立起来!

2021
10/27

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神经内科高岱佺医生
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一、认识颅内高压

    颅内三种组织:脑组织、脑脊液和脑血流容量的异常增多都可以导致颅内压力增高,进而导致脑功能下降,甚至脑死亡等不可逆转预后发生,因此处理颅内高压是神经急诊重症首要的任务。

    下图是颅内各种组织容量的比例:

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严重的颅内高压会导致脑灌注不足,脑灌注压 (CPP) 是指血液流向大脑的驱动力。计算方法是以平均动脉压 (MAP) 与颅内压 (ICP)之间的差值,公式 CPP = MAP-ICP。

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近年来有研究者使用站立位治疗难治性颅内高压患者

二、处理颅内高压的方法

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1、高渗盐水 VS 甘露醇

 近来关于高渗盐水在降颅压治疗方面的研究越来越多,相较于甘露醇,高渗盐水的优点有如下几点:

①高渗治疗的关键在于是否能够营造血管内外的反渗梯度差,用于高渗治疗的主要药物都有一个渗透压和反射系数,正常血清值为287mOsm/L,高于这个数据且反射系数高的药物都有缩小脑体积、降低颅内压的功效。高渗盐水的反射系数为1.0(反射系数1.0,即其几乎不会透过脑血屏障,所以形成血管内外的渗透压会更大),而甘露醇反射系数为0.9,这样比较来看,甘露醇就相对差一些。

 ②高渗盐水除了可以快速形成血管内外的反渗梯度差之外,还可较长时间地维持梯度差,作用相对稳定持久。但高渗盐水也存在一定的缺点:对浓度在3%或以上的盐水,应当通过中心静脉输注以预防血栓性静脉炎;高渗盐水治疗的患者有高钠血症和酸中毒的风险,所以亚急性或慢性低钠血症患者应当谨慎使用,以免中央髓鞘溶解,使用时需监测患者的尿量和血压及电解质变化。

 ③高渗盐水的另一个优势为适用于低血压患者,甘露醇可以通过利尿作用来降低颅内压,而高渗盐则是通过扩容来降低颅内压,血压偏低的患者使用高渗盐水方法脱水可能会更合适一些。

2、近年来有研究者使用站立位治疗难治性颅内高压患者

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6例严重的颅内高压患者(包括脑出血和蛛网膜下腔出血),在使用了标准的降低颅内压的药物和手术后颅内压ICP仍高于20mmHg,这些患者被维持站立位24h以上。结果发现,这些患者在站立位时ICP均明显下降 (12 vs. 8 mmHg; p < 0.001),ICP值超过20mmHg的百分比下降(50% vs. 8.3%; p < 0.01)。使用站立位后额外的治疗措施减少 (79 vs. 41; p = 0.05)。

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站立位治疗的常见不良反应包括无症状性心动过缓 (n = 3) 和压疮 (n = 4),这项研究证明,站立位是一种有效的降低颅内压的非药物疗法,具有深入探索的价值。

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关键词:
高渗,盐水,患者,治疗,使用

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