成人危重症患者气道管理的最佳证据总结

2021
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中卫护研院
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       人工气道是指经口/鼻或气管切开部位的气管内插入导管,建立通畅的气体交换通道,改善通气功能,从而纠正机体缺氧的状态[1]。人工气道的建立破环了气道原有的解剖结构和正常的生理功能,在一定程度上削弱了气道的防御功能,在临床实践中,危重症患者气道管理质量不佳会导致相关并发症的发生,加重患者原有的病情,延长患者住院时间,增加治疗费用。气道的管理一直是重症监护病房所面临的难点和重点,也是国内外学者研究和讨论的热点。

      本研究总结了成人危重症患者气道管理 7 个方面的最佳证据,共 44 条证据,为危重症患者气道管理的护理问题提供循证依据。(备注:证据等级Level,推荐级别A/B)

一、气道评估 

  1        

应定期/每天评估患者气管切开处皮肤及敷料清洁情况,根据患者的需要进行清洁。如果该区域出现红色、触痛、肿胀、发炎、气味、皮温高、造口周围可见黄绿色分泌物或患者出现发热,则应通知临床医生。如果有明显的感染迹象,建议提供培养/敏感性标本(Level 5  A)。

2        

水泡音是需要吸痰的一个特定指标,建议每 2 h 评估 1 次,但不推荐采用肺部呼吸音评估法判断是否需要吸痰(Level 4  B)。

二、气道吸引时机

  1      

床旁听到呼吸道痰鸣音或听诊气道内有明显的大水泡音( Level 2  B)。

2      

呼吸机使用中,容量控制的吸气峰压增高或压力控制的潮气量降低(Level2  B)。

3      

血氧饱和度下降、血氧分压下降(Level2  B)。

4      

出现频繁呛咳或呼吸窘迫综合征(Level2  B)。

三、气囊管理

  1      

每日气管导管护理包括监测和维持气囊压力,理想情况下为 20~30 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa),以避免充气不足或充气过量(Level5  A)。

2      

每个护理班次在气管切开伤口换药后应至少监测和记录气囊压力1次(Level 5 A)。

3      

无需机械通气且自主气道保护能力好的患者,可更换为无气囊套管或将气囊完全放气(Level5  B)。

4      

不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气(Level 5  A )。

5      

无自动充气泵设备时,应进行手动监测且间隔 6~8 h/次,并清除气囊管内积液,测量时应高于标准值2 cmH2O (Level 5 A)。

6      

长期机械通气患者,应采用聚氨酯材料的圆锥形气囊导管,可有效防止呼吸机相关性肺炎(VAP)( Level 5  A)。

7      

当患者自主呼吸较弱、气道压较低、体位改变后、吸痰时,应重新测量气囊压压力(Level 5  B)。

8      

气囊漏气试验阳性判断标准:比较气囊充气时和放气后的呼气量,呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值≤15%,或成人患者呼气量差值≤110 mL(Level 5  B)。

四、气道湿化

1      

为有效避免气道痰痂形成,应定期评估并及时调整痰液引流和气道湿化措施。建议希地奈德1 mg,异丙托溴铵 0.5 mg,2~3 次/d 雾化吸入,可结合盐酸溴索 30 mg 静脉注射,2~3 次/d,以利于祛痰(Level5  B)。

2      

有创机械通气使用主动湿化时,湿化水平在 33 mg/L 和 44 mg/L,Y 型口处气体温度在34~41°C,保持相对湿度为 100%( Level2  A)。

3      

有创机械通气使用被动加湿时,建议热湿交换器提供至少 30 mg / L 的湿度(Level 2  A)。

4      

最常用的是热湿交换器,其中气流在吸气之前通过加热进而湿化( Level 5 A)。

5      

建议所有气管切开术患者使用主动加热加湿器或被动温湿交换器,盐水雾化器,喷雾器加湿(Level 5  B)。

  6      

温湿交换器和加热湿化器在人工气道阻塞、肺炎和死亡率方面无差异。应根据临床情况选择加湿器,以避免可能存在的并发症,并在较低的成本下达到最佳的性能( Level 1  A)。

7      

0.9%氯化钠溶液与 0.45%氯化钠溶液在气道湿化效果上相当,但 0.45%氯化钠溶液在并发症发生率和湿化后痰液活菌比例上明显较低,说明低渗溶液较之等渗溶液湿化效果更好,更适合用于气道湿化,不良事件发生率低( Level 1  A)。

8      

持续氧气雾化吸入的气道湿化效果优于微量泵或输液泵持续滴注湿化液(Level1  A)。

9      

持续性气道湿化可以降低气管切开患者的并发症(Level 1  B)。

10      

0.45%氯化钠液气道湿化效果与灭菌注射用水相当,但不良事件发生率低。0.45%氯化钠液更适合用于气道湿化( Level 1  A)。

五、气道吸引

  1      

气管内吸痰仅仅是在患者有痰的时候,而不是常规进行( Level 5  A)。

2      

建议成人使用的吸痰管直径要小于使用的气管插管直径的 50%,有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的( Level 5   B )。

3      

建议吸痰的时间不要超过 15 s(Level 5  B )。

4      

急性呼吸窘迫综合征 / 急性肺损伤的患者,为减少吸痰时氧合下降、肺塌陷等情况,吸痰前后宜采用呼吸机做肺复张锻炼(Level 5  B )。

5      

封闭式吸痰可降低心律失常、低氧、肺塌陷等并发症,并缩短机械通气时间(Level5   A )。

6      

建议使用带声门下吸引的气管导管,可缩短机械通气时间,减少 VAP 的发生率(Level 5   A )。

7      

翻身前或持续口腔吸引能降低 VAP 的发生率并延长 VAP 的发生时间(Level 5   B )。

8      

常规使用盐水滴注的情况下,在反复吸引过程中可能导致多种细菌进入下呼吸道,这会增加细菌进入下呼吸道定植和医院肺炎感染的概率(Level 1 B)。

  9      

对于成人高分数的吸入氧气,或呼气末正压(positiveend-expiratory pressure,PEEP),或急性肺损伤的患者,建议使用封闭式气管内吸痰系统(Level 2   A )。

10      

吸痰管应插入隆突,然后在吸痰前缩回 1~2 cm,或通过测量相同的气管导管估计吸痰管的长度( Level 4  A )。

11      

下呼吸道有大量分泌物的患者需要深部吸引( Level 1  B )。

12      

成人在气管内吸痰期间使用尽可能低的吸气压力,通常为 80~120 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),特别粘稠的分泌物可适当增加负压到 200 mmHg(26.6kpa)( Level 1   B )。

13      

至少每 8 h 进行 1 次吸痰,以减少气管插管部分闭塞和分泌物积聚的风险(Level 4   B )。

14      

建议在吸痰之前和之后通过输送 100%氧气至少 30 s 进行预氧合,以防止氧饱和度降低( Level 1   B )。

15      

连续吸痰不应超过2次(Level 3  B )。

六、气管切开

  1      

气管切开术伤口必须保持清洁和干燥,以防止伤口感染(Level 5  B )。

七、造口护理

  1      

内套管应每日更换,如有污染应随时更换(Level 5   B) 。

2      

更换敷料时,应使用专用的气管切开纱布,不建议将纱布剪成方块,因为磨损的纱布边缘可能是潜在的感染源( Level 5  B )。

3      

有大量分泌物的患者经常需要勤换敷料,以保持皮肤干燥,防止皮肤浸渍和皮肤破裂(Level5   A )。

八、口腔护理

  1      

含有氯己定漱口水或凝胶的口腔卫生护理可有效减少重症监护室成人呼吸机相关性肺炎的发生,建议所有机械通气患者定期使用葡萄糖酸氯己定进行口腔卫生护理(Level 1   A )。

        理论与实践存在着一定的距离。在危重症患者气道管理上,需规范重症护理操作,加强护士操作训练,提高护理质量。    

(濮阳市中医医院重症医学科  刘泽超

参考文献:

严玉娇.丁娟.刘晁含.等.成人危重症患者气道管理的最佳证据总结[J].护理学 报.2021.28(3):39-45


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关键词:
使用,患者,气管,建议,气囊

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