精细化评审！国家卫健委发布《三级医院评审标准实施细则》

  丨来源：国家卫健委、医学界智库等  

《细则》在每一条现场检查标准后都附上了概述，以及2-6条拆分和细化的细则、评审的方法和建议。

10月21日，国家卫健委印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称“《细则》”），作为配套《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称“《标准》”）文件使用。该《标准》已于去年12月21日正式实行。

图片来自：国家卫健委官网

国家卫健委明确指出，《细则》是各地开展医院评审工作和医院加强自身管理的重要依据，各省级卫生健康行政部门可根据当前工作重点，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则》进行调整，报国家卫健委备案后施行。

《细则》具体包括哪些内容？

此次《细则》是对《标准》的进一步解读和细化。

一是明确了评审结果判定要求。

明确各等次总得分要求和第二部分（医疗服务能力与质量安全监测数据）得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，且后者在整个评审分数的权重占比不低于60%；并规定了第三部分（现场评审）的最低得分比例——评审结果判定为甲等的，现场评审部分得分不能低于90%；判定为乙等的，得分不能低于80%；判定为丙等的，得分不能低于70%。

二是对《标准》的使用方法进行说明。

要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。

如数据核查原则，现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医疗机构上报数据的20%；医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据；所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分。

图片来自：《细则》

三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。

比如第一章医院功能与任务中的第二十六条，《标准》提到：建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯。

“医学界智库”发现，《细则》在每一条现场检查标准后都附上了【概述】，以及2-6条拆分和细化的【细则】、【评审方法建议】3个部分。

【概述】     首诊负责制是指患者的首位接诊医师   （首诊医师）   在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前全面负责该患者诊疗的制度。为强化医疗质量和安全，在患者就诊时，医院应当明确患者所有诊疗过程的负责人，落实到个人，并延伸到科室。体现为明确、连续的全流程诊疗管理，医院内所有医疗行为都应当有相应的记录和明确的责任人以便追溯。     【细则】   2.2.26.1明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，确保患者的所有诊疗过程都有人负责。   2.2.26.2各项诊疗过程、项目有转接机制，保障患者诊疗服务连续性。   2.2.26.3医疗行为有记录，可追溯。     【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、病历检查、病案检查。         未加框部分是《标准》原有的内容，加框部分是《细则》增加的内容，图片来自《细则》  

国家卫健委在解读中指出，该新增部分对标准逐条拆分和细化，有望提升评审工作精细化程度。同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，也为各地开展现场评审提供了指导。

如何使用《细则》？

对于如何使用细则，国家卫健委也进行了解读。

首先，各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报国家卫健委备案后施行。

其次，医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。

同时，做好相关数据的统计、分析、评价和利用，按照有关部门的要求报送相关数据信息。各卫生行业组织和各级各专业质控组织要认真学习掌握《细则》，充分发挥自身优势，加强培训指导，为医院评审工作提供专业技术支持。

据了解，医院评审是国际上医院管理的通行做法。《标准》在2011年版标准的基础上，融入了《医疗纠纷预防与处理条例》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等改革要求，增加了新冠肺炎疫情常态化防控相关要求。比如现代医院管理制度对医院提出明确要求，由院长负责制改为党委领导下的院长负责制。

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