【衡道丨专题】2021CSCO学术年会病理热点：WHO新增的软组织肿瘤小结（上）

2021年9月25日-29日，“第二十四届全国临床肿瘤学大会暨2021年CSCO学术年会”隆重召开！病理学作为各类疾病诊断、治疗分期的重要依据，在会议上设有众多专题报告，介绍临床病理的最新进展。由衡道新媒体发起的“2021CSCO病理热点传递”活动，受到大家的热烈响应和积极参与。会议期间，中山大学附属第一医院病理科、中国临床肿瘤学会病理专委会副主委、中华医学会病理学分会副主委韩安家教授做了“梭形细胞软组织肿瘤病理新类型和分子检测”的主题报告。衡道新媒体特邀撰稿老师结合“第五版软组织肿瘤WHO分类新增肿瘤“进行了整理和解析，以期为大家提供更多的参考。

在软组织肿瘤方面，分子病理促使新的肿瘤类型不断出现。2020年第5版软组织和骨肿瘤WHO分类更新了一些新的肿瘤实体和亚型。这些肿瘤虽然少见，但在日常工作中可能会带来一些诊断疑惑。本文简要总结第5版WHO分类新增的10余种软组织肿瘤。  

图1 2020年骨软WHO新增软组织肿瘤列表

 1、非典型梭形细胞/多形性脂肪瘤性肿瘤

疾病概述：   ·非典型梭形细胞/多形性脂肪瘤性肿瘤(Atypical spindle cell/pleomorphic lipomatous tumour)是一种良性脂肪源性肿瘤。   

临床特征：   ·好发于中年人（多数>30岁）； ·男性较多见（男女比例3:2）； ·好发于四肢（最常见手、足和大腿）；   ·多位于皮下浅表软组织；   ·良性，无去分化、转移风险； ·肿瘤切除不彻底可能复发（复发率约10%）；  

  诊断要点：   （大体）   ·结节状生长，边界不清，无包膜；   ·直径5-8.5cm；   （形态）   ·肪瘤通常由五种成分组成，混合分布：    ①脂肪细胞（大小不一）；    ②脂肪母细胞瘤；    ③非典型梭形细胞（轻度异型）；    ④多形/多核细胞（散在分布）；    ⑤胶原/黏液样基质；   ·不同病例，肿瘤细胞密度和各成分比例不同；   ·肿瘤与周围组织界限不清；   ·核分裂像少见，无坏死；   ·少见：异源分化如平滑肌、软骨或骨；   

  免疫组化：   ·CD34、S100、Des：不同程度阳性；   ·MDM2、CDK4：阴性，或局灶弱阳性；   ·RB1：50-70%病例阴性（核表达缺失）；     

分子病理：   ·缺乏MDM2或CDK4扩增。  

图2 非典型梭形细胞/多形性脂肪瘤性肿瘤。

左图：梭形细胞和脂肪细胞混合分布，梭形细胞有一定异型性，间质略呈黏液样。右图：脂肪细胞大小不一，可见散在脂母细胞样细胞，部分区域可见非典型梭形细胞。图片来自参考文献3。

图3 非典型梭形细胞/多形性脂肪瘤性肿瘤。

脂肪细胞、脂肪母细胞、非典型梭形细胞和奇异多形性细胞混合分布，背景基质呈黏液样。不同区域，几种组成成分的比例不等。图片来自参考文献3。

 2、黏液样多形性脂肪肉瘤

疾病概述：   ·黏液样多形性脂肪肉瘤(Myxoid pleomorphic liposarcoma)是一种罕见的侵袭性脂肪源性肿瘤，具有黏液样脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤的混合性组织学特征。  

   临床特征：   ·罕见；   ·好发于儿童和年轻人（大多<30岁）；   ·女性多见；   ·好发于纵隔，其次大腿、头颈、会阴、腹背部；   ·患者表现为深部软组织肿块；   ·肿瘤与Li-Fraumeni综合征有一定相关性；   ·肿瘤侵袭性强，复发率高，预后较差；  

   诊断要点：   （大体）   ·界限不清，无包膜；   （形态）   ·肿瘤由不同比例黏液样脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤组成；   ·黏液样脂肪肉瘤：脂肪母细胞、分支状血管和黏液池；   ·多形性脂肪肉瘤：明显的核异型和多形性脂肪母细胞；   ·两种成分之间可存在过渡和重叠；   

  免疫组化：   ·缺乏特异性标记； 

  分子病理：   ·缺乏MDM2基因扩增(不同于高分化/去分化脂肪肉瘤)；   ·缺乏FUS/EWSR1-DDIT3基因融合(不同于黏液样脂肪肉瘤)。  

图4 黏液样多形性脂肪肉瘤。

黏液样脂肪肉瘤区域与含有多形性细胞的纤维致密区混合存在。背景中含有分支状小血管。图片来自参考文献1。

图5 黏液样多形性脂肪肉瘤。

黏液样背景中含有丰富的丛状小血管，细胞成分主要为原始间叶细胞，可见散在多形性、核深染细胞。图片来自参考文献3。

 3、软组织血管纤维瘤

疾病概述：   ·软组织血管纤维瘤(Angiofibroma, NOS)是一种良性纤维母细胞性肿瘤，由形态单一的梭形细胞、丰富的纤维黏液样基质以及分支状薄壁血管网组成。     临床特征：   ·好发于中年人（高峰年龄60岁）；   ·女性稍多见；   ·常见：下肢（常累及邻近大关节，如膝）；   ·少见：背部、腹壁、盆腔和乳房；   ·常位于皮下（少数可累及深部肌肉）；   ·患者表现为无痛性肿块，缓慢生长；   ·良性；    

  诊断要点：   （大体）   ·直径平均4.3cm，界限清楚；   ·切面呈结节状；   （形态）   ·肿瘤周围有纤维性包膜；   ·肿瘤呈模糊的分叶状，细胞密度不均匀；   ·背景呈纤维黏液样，无数细小的薄壁分支血管均匀分布于整个病灶；   ·其内可见梭形细胞增生；   ·梭形细胞核稍不规则，核仁不明显，形态均一；   ·缺乏异型性；   ·核分裂像少见（1-4个/10HPF）；   ·通常伴有小淋巴细胞浸润；   ·局部可见出血、泡沫样组织细胞沉积；   ·少见：中等血管透明变性、纤维素样坏死、退行性深染细胞核；     免疫组化：   ·EMA、CD34：阳性（非特异）；   

  分子病理：   ·具有NCOA2基因重排。  

图6 软组织血管纤维瘤。

背景呈纤维黏液样，其内可见突出的细小薄壁血管网，分布均匀，周围梭形细胞增生，形态温和。图片来自参考文献3。

图7 软组织血管纤维瘤。

背景呈纤维黏液样，其内可见突出的细小薄壁血管网，分布均匀，周围梭形细胞增生，形态温和。图片来自参考文献3和1。

 4、EWSR1-SMAD3阳性纤维母细胞肿瘤

疾病概述：   ·EWSR1-SMAD3阳性纤维母细胞肿瘤(EWSR1-SMAD3-positive    fibroblastic tumour )是一种好发于   手和足   的   良性肿瘤   ，肿瘤命名是暂时的。     临床特征：   ·少见；   ·发病年龄较广（1-68岁）；   ·女性多见；   ·好发于手和足（肢体远端）；   ·多位于真皮或皮下脂肪等表浅部位；   ·患者常表现为小的浅表、无痛性结节；   ·良性，切除不完全可能局部复发；   

  诊断要点：   （大体）   ·体积较小，直径1-2cm；   ·切面呈结节状；   （形态）   ·肿瘤界限清楚，但可浸润皮下脂肪；   ·肿瘤中心和周边形态不同，呈带状结构；   ·肿瘤中心：透明变性（无细胞透明中心）；   ·肿瘤周边：纤维母细胞组成呈交织状、条束状排列；   ·有时可见点状钙化灶；   ·缺乏核深染、多形性；   ·核仁不明显；   ·核分裂像少见；     

免疫组化：   ·ERG：弥漫核阳性（有助诊断）；   ·SMA、CD34：阴性；    

  分子病理：   ·肿瘤具有EWSR1-SMAD3基因融合。  

图8 EWSR1-SMAD3阳性纤维母细胞肿瘤。

肿瘤具有分带结构，即由无细胞透明中心+周围纤维母细胞增生两部分组成。梭形细胞呈交织状、条束状排列，细胞形态较温和。免疫组化显示ERG弥漫核阳性。图片来自参考文献1。

图9 EWSR1-SMAD3阳性纤维母细胞肿瘤。

肿瘤呈条束状排列，可浸润皮下脂肪。图片来自参考文献3。

 5、浅表CD34阳性纤维母细胞肿瘤

疾病概述：   ·浅表CD34阳性纤维母细胞肿瘤(Superficial CD34-positive fibroblastic tumour)是一种独特的低度恶性肿瘤，CD34弥漫表达。     

临床特征：   ·少见；   ·常见于中年人（约37岁）；   ·男性稍多见；   ·好发于下肢，其次手臂、臀部、肩膀和外阴；   ·常位于皮肤或皮下浅表软组织；   ·无痛性肿块、缓慢生长，病程较长（数年）；   ·低度恶性，预后良好，转移少见；     

诊断要点：   （大体）   ·直径通常<5cm，界限清楚；   ·切面灰黄灰褐色，略呈胶样；   （结构）   ·肿瘤位置较浅；   ·肿瘤与周围界限较清（局部可浸润性生长）；   ·肿瘤细胞密度较高，呈条束状或片状排列；   ·常伴有混合性炎症细胞浸润；   （细胞）   ·细胞呈梭形至上皮样；   ·胞质丰富，呈嗜酸性颗粒状或毛玻璃样；   ·核具有中等至明显多形性（可见深染畸形核、核内假包涵体）；   ·核分裂像很少（与细胞异型不对称）；   ·坏死少见；   ·常可见脂质化细胞；     

免疫组化：   ·CD34：弥漫阳性；   ·AE1/AE3：阳性（70%病例局灶异常表达）；   ·Ki-67：指数较低。  

图10 浅表CD34阳性纤维母细胞肿瘤。

肿瘤主要由不规则梭形细胞组成，中等密度，排列呈条束状，伴少量炎症浸润。图片来自参考文献1。

图11 浅表CD34阳性纤维母细胞肿瘤。

肿瘤细胞胞质丰富、呈嗜酸性或玻璃样，胞核具有明显多形性，但核分裂象少见。图片来自参考文献1。

图12 浅表CD34阳性纤维母细胞肿瘤。

CD34弥漫阳性，AE1/AE3异常表达。图片来自参考文献1。

 6、上皮样血管内皮瘤的组织亚型

疾病概述：   ·上皮样血管内皮瘤(Epithelioid hemangioendothelioma, EHE)是一种恶性血管源性肿瘤，由上皮样内皮细胞组成，伴黏液样间质。    

  临床特征：   ·好发于中青年（中位年龄50岁）；   ·女性稍多见；   ·常见于躯干软组织、肺、肝（其他脏器也可发生）；   ·患者表现为肿块逐渐增大，伴疼痛；   ·低度恶性，总体5年生存率为73%，10-20%复发或转移；    

  诊断要点：   （大体）   ·累及皮肤和软组织时：常为孤立肿块；   ·累及内脏和骨组织时：常为多灶肿块；   ·直径0.4-10cm，切面呈纤维样；     （具有WWTR1-CAMTA1基因融合的EHE）   ·占大多数；   ·肿瘤与周围组织界限不清（可见向邻近骨骼肌或脂肪浸润生长）；   ·肿瘤排列呈短条索状、小巢状或单细胞散在分布；   ·大多数病例无明显血管形成；   ·间质呈黏液样（可能伴有囊性变、出血、硬化和骨化）；   ·肿瘤细胞呈上皮样，胞质嗜酸性；   ·部分胞质内可见空泡形成(原始血管腔)，其内可见红细胞；   ·核圆形，核仁不明显；   ·核异型性较小，分裂像少见（<2/10HPF）；     （具有YAP1-TFE3基因融合的EHE）   ·相对少见；   ·患者较年轻；   ·由组织细胞样的上皮样细胞组成，胞质丰富淡染   ·肿瘤更常表现为实性巢状生长；   ·可见明确血管腔形成；   ·胞质呈亮嗜酸性；   ·患者预后相对更好；     

免疫组化：   ·CD31、CD34、ERG、Fli1、D2-40：阳性；   ·CK、SMA：部分病例阳性；   ·CAMTA1：具有WWTR1-CAMTA1融合的肿瘤阳性（偶表达TFE-3）；   ·TFE3：具有YAP1-TFE3融合的肿瘤阳性（不表达CAMTA1）。  

图13 经典型EHE。

背景呈黏液样，肿瘤细胞呈短条索状或散在分布，血管腔隙不明显，部分细胞胞质内可见空泡，其内可见红细胞（即原始血管腔）。图片来自参考文献3。

图14 具有YAP1-TFE3基因融合的EHE。

肿瘤呈小巢状分布，细胞呈上皮样，胞质丰富嗜酸性，可伴有明确的血管腔形成。图片来自参考文献3。

参考资料：

1.WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone, Fifth Edition

2.Diagnostic Pathology: Soft Tissue Tumors Third Edition

3.Kallen ME, Hornick JL. The 2020 WHO Classification: What’s New in Soft Tissue Tumor Pathology? Am J Surg Pathol ,2020,45(1):e1-e23

4.Choi JH, Ro JY. The 2020 WHO Classification of Tumors of Soft Tissue: Selected Changes and New Entities, Adv Anat Pathol, 2021,28(1):44-58.

5.石怀银. 关注软组织肿瘤的分类及分子病理研究进展[J]. 中华病理学杂志, 2021, 50(03):177-179.

6.王小桐, 夏秋媛, 贺慧颖,等. 新近认识的软组织肿瘤命名和分类的思考[J]. 中华病理学杂志, 2021, 50(05):442-446.

声明：本报道内容结合中山大学附属第一医院病理科韩安家教授在2021CSCO学术年会上的专题内容及《WHO软组织肿瘤分类（第5版）》进行整理和解析，如有疑议请联系删除。

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